侯丽辉教授诊疗多囊卵巢综合征经验
2021-03-05李慕白陈靖馨侯丽辉张多加
李慕白,陈靖馨,侯丽辉,张多加
(1. 黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040;2. 黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040)
多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一种排卵障碍性疾病,以月经稀发、多毛、肥胖、不孕为主要临床表现,常伴胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)、高胰岛素血症等内分泌疾病,远期易增加代谢综合征、心血管疾病及子宫内膜病变的发病率。PCOS会导致长期的健康隐患,是女性重点防治的疾病之一。无论患者是否有生育要求,都会受到PCOS对其内分泌代谢方面的影响,所以对PCOS做到早发现早治疗愈发重要。侯丽辉教授是国家二级教授,黑龙江中医药大学博士生、硕士生导师,全国第五、六批老中医药学家学术经验继承及学位指导老师之一,国家中医临床基地重点病种首席专家,她从医40余年,在中医妇科学的理论知识及临床治疗方面均有造诣,对PCOS的诊断治疗亦有自己独特的经验思路。本文通过跟师随诊、收集大量PCOS患者病例及查阅侯丽辉教授发表的相关文章著作,将其对PCOS患者的诊疗思路及治疗方法进行总结。
1 对PCOS病机理论的新认识
侯丽辉教授在对古代文献及现代研究整理后发现,PCOS的病因中以肾虚、痰湿、血瘀最为常见,PCOS以肾虚为本,痰瘀为标,“痰挟瘀血,遂成囊窠”,侯丽辉教授认为“痰瘀胞宫”是PCOS的基本病机。闭经、不孕、肥胖、多毛为PCOS的四联征,肾虚无以温煦机体,肾气虚则无力推动血液运行,“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”。同时,万全《万氏妇人科》言:“挟痰者,痰涎壅滞,血海之波不流,故有过期而经始行,或数月经一行,及为浊,为带,为经闭,为无子之病。”都说明了痰瘀可以导致闭经和不孕,且“肥人多痰”,PCOS患者中以肥胖尤其是中心性肥胖的患者居多,PCOS容易导致患者肥胖,而肥胖也加重了PCOS患者的其他症状。多位学者的研究显示肾阴虚型PCOS患者雄激素增高明显[1],患者易出现多毛的临床症状。从以上的阐述中可以看出PCOS四联征的发生与痰、瘀息息相关。
2 对PCOS的“三辨诊疗模式”
临床上疾病种类繁多,症状各异,有些症状并不典型,特别是对于像PCOS这种其病名并不存在于中医古籍中的疾病,单纯运用辨证论治会出现无证可辨的情况。侯丽辉教授受王琦教授影响,结合多年临证经验将“辨病-辨证-辨体”的“三辨诊疗模式”运用到临床,对PCOS的诊断和治疗提供了极大的帮助[2]。
2.1辨病 侯丽辉教授主张对PCOS诊疗需“先辨病”。在观察患者临床表现后对患者进行实验室检查及影像学检查,将临床表现与检查结果相结合,通过鹿特丹标准对患者进行诊断[3]。侯丽辉教授发现青春期PCOS患者常呈现月经失调、高胰岛素血症和IR[4],但青春期少女常出现生理性的月经周期不规律,仅运用鹿特丹诊断标准诊断可能误诊、漏诊。为了规范对青春期PCOS的诊治,我国专家于2016年编写了《青春期多囊卵巢综合征诊治共识》[5],诊断时除完全符合鹿特丹诊断标准中的3个指标外,还要排除其他使雄激素水平升高及导致排卵障碍的疾病。侯丽辉教授据此对青春期患者进行诊断,尽早治疗PCOS患者,避免PCOS对患者造成更多的伤害,减少远期并发症发生的风险。
2.2辨证 “先辨病,再辨证”,PCOS的辨证分型尚未统一,但与其相关性最大的不外乎肾、肝、脾三脏。“肾为先天之本”,中医常通过“肾-天癸-冲任-胞宫”来论治月经病。人体的气机血液均需肝来疏泄,肾藏肝泄,藏泄互用,人体的排卵功能才能正常。脾为气血生化之源,脾统血功能异常则易出现崩漏等情况;脾主运化,运化失司则易聚湿成痰。侯丽辉教授等根据《PCOS中医证候分级量化表》统计469例PCOS患者的中医证型,其中163例患者为痰瘀互结证,157例患者为脾虚痰湿证,90例患者为肾虚肝郁证,59例患者为肾虚血瘀证,此种分型被侯丽辉教授广泛地应用到临床[6]。
2.3辨体 侯丽辉教授认为“辨证需辨体”。人体体质可分为9类:平和质、阳虚质、阴虚质、气虚质、气郁质、血瘀质、痰湿质、特禀质、湿热质。不同体质的人其生理特点及患病后疾病的发展趋势亦不相同。临床诊断中医生注重辨体,对疾病诊断会更加精确。侯丽辉教授等填写462例PCOS患者的中医体质量表后发现:9种体质分类中与PCOS相关度最大的为痰湿质(25.8%)、气虚质(25.3%)、血瘀质(19.5%)[7]。这与侯丽辉教授的辨证结果互相呼应,也与PCOS的病理产物多为痰、瘀的观点相对应。另一方面,当临床上出现疑似患PCOS的痰湿质、气虚质和血瘀质患者时,可在其确诊为PCOS前及时调体,达到治未病的目的。
3 对PCOS治疗的新见解
3.1辨证治疗 侯丽辉教授对上述辨证分型给出了相应治法。对PCOS患者中脾虚痰湿证的患者给予补肾化痰方以补肾健脾,化痰祛湿;痰瘀互结证的患者予以补肾化痰活血方来补肾化痰,活血祛瘀;肾虚肝郁证的患者应用调经助孕冲剂来补肾疏肝,理气调经;肾虚血瘀证的患者使用补肾活血方以补肾活血,调理冲任[8]。以上4方均为侯丽辉教授根据多年临床所创的经验方,而其中的补肾化痰方是侯丽辉教授最为常用的经验方。补肾化痰方底方由黄芪、仙灵脾、苍术、茯苓、丹参5味药组成,临床上根据患者症状进行加减。黄芪可促进脾运化体内停滞的痰湿,推进气的运行,进而促进血液运行。黄芪中的黄芪多糖及丹参中的隐丹参酮均可明显改善PCOS患者的IR[9]。仙灵脾补肾阳、强筋骨,徐彩生等[10]给PCOS大鼠灌服淫羊藿总黄酮,3周后血清中睾酮、促黄体生成素(luteinizing hormone,LH)/促卵泡激素(follicle stimulating hormone,FSH)比值、FSH、卵巢重量及卵巢指数(卵巢重量/体重)均显著下降,雌二醇水平明显上升。苍术具备燥湿健脾的功效,“苍术治湿……又能总解诸郁”,它可降低血糖,对心血管也有保护作用[11]。茯苓利水渗湿、健脾宁心,它所含的三萜类化合物具有降血糖、抗肿瘤、治疗肾病等多种功效[12]。丹参为“调经顺脉之药也”,是治疗妇科疾病的常用药。丹参的提取物隐丹参酮可降低雄激素,进而治疗多毛、痤疮,也可改善IR[13]。
侯丽辉教授应用补肾化痰方的次数颇多。在对出现高雄激素血症的PCOS患者进行治疗时,侯丽辉教授的团队发现应用补肾化痰方的PCOS患者治疗有效率为96.67%,而运用炔雌醇环丙孕酮片治疗的有效率为75.00%,患者高胰岛素血症有所好转,月经及排卵也趋于正常[14]。而在应用炔雌醇环丙孕酮片的基础上使用补肾化痰方进行医治后,PCOS患者的子宫内膜容受性得到改善,且效果优于使用来曲唑治疗的PCOS患者[15]。孕期高雄激素血症大鼠的子代是研究PCOS的理想模型,侯丽辉教授等将补肾化痰方应用于此种大鼠的子代可降低其体内的雄激素,改善卵巢的多囊形态[16]。鲁彩霞等[17]报道,补肾化痰方治疗胰岛素抵抗PCOS患者,在改善患者IR的同时还降低了患者的体重,对高血脂症有治疗作用,在改善痰湿证候的同时使患者的排卵率和妊娠率增高,且补肾化痰方对患者上述指标的改善明显优于应用二甲双胍治疗的对照组。
3.2中药调周疗法 侯丽辉教授通过补肾疏肝调周法滋补肾阴,养血疏肝。一个月经周期的不同阶段脏腑气血变化不同,对应用药,以达平衡。将一个月经周期的月经第1~14天划为前半周期,之后的划为后半周期,前半周期给予侯丽辉教授自拟的调经2号方,主要成分为熟地黄、枸杞子、女贞子、当归、白芍、郁金、香附等; 后半周期应用自拟调经3号方,主要组成为香附、丹参、郁金、川楝子、夜交藤、当归等。连续用药3个月经周期,发现多毛及痤疮评分、LH、LH/FSH、雄烯二酮、游离雄激素指数均明显降低,且治疗后的排卵率为22.5%,并随着治疗周期延长而逐渐提高[18]。
3.3穴位刺激 除应用中药汤剂进行治疗外,侯丽辉教授常在临床上采用穴位刺激,特别是对于不能坚持吃药或因为年龄小等原因吃中药比较困难的患者,此法更容易被患者接受。通过对局部穴位的刺激增强自身神经系统的调解,且此法不良反应较少。①针刺治疗:临床上侯丽辉教授常针刺的穴位为中极、气海、丰隆、足三里、脾俞、肾俞、阴陵泉、三阴交等。她通过对近10年的文献整理发现针灸能调解女性患者的内分泌,使其恢复月经,正常排卵[19]。②耳穴压籽:侯丽辉教授常选用内生殖器、内分泌、脾、胃、大肠、饥点、三焦等作为耳穴压籽的穴位。与单纯接受生活指导的对照组相比,耳穴组的PCOS患者LH、LH/FSH、体重、体质指数、空腹胰岛素水平和胰岛素抵抗指数均存在不同程度的降低[20]。③穴位埋线:侯丽辉教授等选取中脘、脾俞、天枢、阴陵泉、足三里、丰隆6个穴位为痰湿内盛型肥胖患者进行穴位埋线,同时配合服用补肾化痰方进行治疗。治疗后患者的腰围、体重、体质指数及中医症状积分均明显低于未进行治疗的患者,同时治疗效果也优于仅应用补肾化痰方治疗的患者[21]。
3.4中西医结合治疗 在某些疾病的治疗中,中药见效相对缓慢,但其不良反应较小,停药后也不易复发;西药见效相对较快,但缺乏像中医一样的个体化诊疗,使得患者不良反应较多,有些患者停药后复发,侯丽辉教授在治疗PCOS患者时,根据病情需要,有时会采取中西医结合治疗,取两者之精华,使治疗效果更加明显。侯丽辉教授等运用补肾化痰方与地屈孕酮联合治疗PCOS患者,治疗后患者血脂代谢异常的情况明显改善,性激素结合球蛋白、游离雄激素指标也趋于正常[22]。
3.5调整生活方式 健康的生活方式对人体有益,过食肥甘厚味而疏于运动,过剩的营养物质积于体内,脾的运化功能随之受到影响,久而久之形成恶性循环。长期应用药物治疗,患者无论是精神上还是经济上都会产生压力,调整生活方式对部分患者能产生明显的效果。在对PCOS患者的整个治疗过程中,注重调整生活方式,合理饮食,适当运动,鼓励患者以乐观的心态去面对,患者会更加积极地配合医生医治,治疗的效果也会更佳。
3.5.1调整饮食结构和合理运动 肥胖型PCOS患者IR的发生率为70%~80%,远高于非肥胖型患者20%~25%的发病率[23]。调整饮食结构和合理运动是肥胖型PCOS患者最需要调整的生活方式。患者可进食低热量的食物,饮食以清淡为主,少食肥腻之物,切忌过度节食导致营养不良。配合长期有氧运动、慢跑、骑自行车、游泳等,也可尝试打太极拳。尤其是青春期PCOS患者,要满足生长发育必需的营养摄入,不宜减重过快,应在维持当前体重的基础上逐步减重,最开始的目标可定在每月减重450 g[24]。
3.5.2调畅情志 人体某种情绪过于强烈或持久则易引起脏腑气血失调而导致疾病。“女子善怀而多郁”,五脏之中,脾、肝两脏受女性情志活动影响最大。PCOS患者虽多以“肾虚为本”,但肝、脾二脏对女性的影响不容小觑。女子多思,思则伤脾,长此以往,脾的运化功能失常,水液代谢受阻,久而生痰;而肝气郁结易导致多种妇科疾病。青春期PCOS患者抑郁和焦虑的发生率明显增高[25]。这个年龄段的患者正处于紧张的学习阶段,随着年龄的增长,生活和社会的压力也随之而来,且PCOS常导致女性出现肥胖、痤疮等令女性外观受影响的症状,患者多有较大的心理压力。保持情绪乐观有助于疾病康复,在临床上对患者紧张焦虑的情绪进行疏导是治疗的方案之一,在医生和家人的双重帮助下,缓解患者低落的情绪,建立信心,对PCOS患者疾病的治疗帮助很大。
4 总 结
PCOS是女性常见的也是对女性影响较大的疾病之一,虽然现在病因尚未明确,治疗方案也未成系统,但尽早介入治疗对PCOS患者极为重要。侯丽辉教授在40余年的临床工作中,不断积攒经验,同时注重学习他人治疗PCOS的成功案例,取长补短,不断总结出有效的治疗方法,对临床医生诊治PCOS患者有重要的指导意义。
利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。