基于清代温病学著作的络病理论探讨

杜宇琼　张秋云　张弛　车念聪　高连印　季巍巍　朱智耀

摘要：络病理论起源于《黄帝内经》，汉代医家张仲景在《金匮要略》中对积聚、疟母等相关病症的病机、治法进行了详细论述，并提出宿邪缓攻等治络大法。至清代，随着温病学的发展，许多温病学家提出新的络病理论，如吴又可在《温疫论·主客交》中提出了络病“主客交”理论，叶天士在《临证指南医案》中提出了“久病入络”理论，吴鞠通在《温病条辨》及《吴鞠通医案》中提出了“初病在络”理论，薛生白在《湿热病篇》中提出“主客浑受在厥阴”理论等。在这些温病学家的努力下，络病理论不断完善，成为论治疾病的新的理论认识，其临床应用范围也逐步扩大，为络病学的发展做出了重要贡献。

关键词：络病；温病学；清代

络病理论起源于《黄帝内经》，该书首次提出了“络脉”及“络病”的概念，并对络脉的分类、生理功能等进行了全面论述，奠定了络病理论基础。汉代医家张仲景在《伤寒杂病论》中对络病及相关病症的病机、治法等进行详细论述，为后世医家治疗络病提供了宝贵经验。清代温病学家创立温病学说，对络病理论进行详细阐述，并在治疗实践中总结提高，从而使络病理论更加完善。本文旨在通过对清代温病学经典著作中的络病学术思想进行挖掘与整理，对络病理论合理应用于临床治疗提供指导。

1 叶桂提出“久病入络”“久痛入络”理论

清代温病学家叶桂，字天士，号香岩，别号南阳先生，晚年又号上津老人。江苏吴县（今苏州）人。约生于公元1666年（康熙五年），卒于公元1745年（乾隆十年）。其所著《温热论》是温病学理论的奠基之作，他所提出的卫气营血辨治体系成为中医学临床诊治发热性疾病的重要依据。叶氏在《临证指南医案》中提出了“络病”概念和“久病入络”“久痛入络”的络病学病机理论，并以络病理论揭示出多种疾病发展的共同规律，使络病学说有了较大的发展。

1.1提出“阴络”即是“脏络”“腑络”的观点

叶氏在《临证指南医案》中将“阴络”称之为“脏络”“腑络”，从络脉分布深浅而论，叶氏认为“阳络”分布于体表，位浅属表；“阴络”则隶属于脏腑，位深属里。结合卫气营血辨证，则六淫外侵，先犯阳络，留而不去，传入经脉，迁延不愈，阻滞阴络。

1.2创立“久病入络”“久痛入络”的病机理论

叶氏认为邪气袭人后，“初为气结在经，久则血伤入络”，其传变途径是“由经脉继及络脉”“经年宿病，病必在络”，揭示出多种内伤杂病的病邪由经入络、由气至血、由功能性病变发展成为器质性病变的病理过程。叶氏还阐释多种常见疾病的病机均与络脉相关，如在《临证指南医案》中就载有“肝络凝瘀”“胆络血滞”“伤及肝脾之络，致血败痰留”“痰血积于胃络”等说法。

1.3络病治疗当分虚实

叶氏在《临证指南医案》中指出，“初病湿热在经，久则瘀热入络”“外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”“血虚不萦筋骨，内风袭络”“阳明脉络空虚，内风暗动”“络虚则痛，有年色脉衰夺”“脉芤汗出失血，背痛，此为络虚”等。可见，叶氏认为络病可由风、寒、湿、热之邪蕴结络脉，或劳倦、情志、跌仆等因素损伤脉络，或因久病入络，从而导致络中气滞、血瘀、津凝、痰阻或络脉损伤所致。如在《临证指南医案》中记载的“内风袭络”之偏瘫证，“经络为痰阻”之中风证，“湿热入络”之痹证，“络虚则热”之胁痛证等，病情缠绵，病久不愈，导致“正虚邪留，混入血络”之疟母证等，都明确提出治络病当分虚实的观点。

1.4创辛味通络、虫蚁搜剔之法

在“诸医家不分经络”及“不明治络之法，则愈治愈穷”的情况下，叶氏根据络病之病机，创立了辛味通络、虫类搜剔等治络之法。叶氏在《临证指南医案》中指出，“络以辛为泄”，故其通络每以辛味药物为主，利用辛味药的宣通行散，疏通痹阻不通的络脉，配合甘、温、润之品，在用药中体现辛温通络、辛润通络、辛香通络等法则，辛味通络法与辨证论治相结合，使其络病治疗屡见奇效。

叶氏还认为“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，搜剔经络之风湿痰瘀莫如虫类”“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”，故每用虫类祛瘀药物，如取水蛭、地龙、全蝎、土鳖虫、僵蚕、蛴螬、穿山甲等虫类药物走窜善行之性，搜剔络脉而获良效。

总之，叶氏基于《黄帝内经》理论，深化了对络脉的认识，开创“久病入络”和“久痛入络”理论。并以虚实为纲，在诊治内伤杂病时，汲取仲景的治疗经验，从络中气滞、血瘀、痰阻入手，创立了辛味通络、虫类搜剔等通络诸法，不仅为后世医家提供了从络病论治内伤杂病的新的理论认识，在诊治上也有重要的借鉴意义。

2吴有性提出络病“主客交”的病机认识

吴有性，字又可，号淡斋。吴县东山人。明末清初温病学家。约生于公元1582年（万历十年），卒于公元1652年（顺治九年）。著有《温疫论》，该书成书于公元1642年，全书共2卷，主要阐述温疫的病因、病机及辨证施治法则。在该书中他以毕生的治疫经验和体会，首次提出疠气致病说，是世界传染病学史上伟大的创举，也为温病学说的形成与发展作出了重要贡献。

吴氏在《温疫论·主客交》中认为，“凡人向有他证者。赢，或久疟，或内伤瘀血，或吐血便血咳血……以致肌肉销烁，邪火独存”“邪留而不去，因与血脉合而为一，结为痼疾也”“客邪胶固于血脉，主客交浑，最难得解，久而愈痼”。可见吴氏认为客者，客邪也，在此主要指疫邪；主者，血脉也，指络脉；交者，指交浑、胶固也。主客交即“邪火独存”“邪留而不去”“与血脉合而为一”“胶固于血脉”的病理状态，是正虚不得守于内，疫邪、瘀血、痰凝、阴伤乘机深结于血脉的病机状态，具有主客混处、邪正交结，最分难解的特点。

同时吴氏还提出治当“搜邪通络，解离主客”“治法当乘其大肉未消，真元未败，急用三甲散，多有得生者。以鳖甲、龟甲、牡蛎、白芍、当归滋养阴血以扶正；穿山甲、地鳖虫活血化瘀，以疏通气血之路；蝉蜕、僵蚕透邪外达”“医以杂药频试，补之则邪火愈炽，泻之则损脾坏胃，滋之则胶邪愈固，散之则经络益虚，疏之则精气愈耗，守之则日削近死”。可见吴氏认为此时单纯滋补、疏散、守泻之法均所不宜。而当趁真元衰败之前急用三甲散，以虫药搜络、滋阴充络、辛润通络为主，兼以滋阴养血扶正，通补兼施，方可使里结之邪以外透、内亏之正得以匡扶。

总之，“主客交”的病机理论对临床上一些经久难愈疾病的治疗提供有益启示，为络病学的研究提供理论支持和研究方向。

3吴瑭提出“初病在络”的病因理论

吴瑭，字鞠通、配珩。江苏淮阴县人，清代杰出的温病学家。约生于公元1758年（乾隆二十三年），卒于公元1836年（道光十六年）。著有《温病条辨》《吴塘医案》《医医病书》。在其所著《温病条辨》中，吴氏以三焦辨证为纲阐明了温病的发生发展规律和用药原则，并在前人经验的基础上，结合实践经验，创新法、制新方，对温病学的发展起到非常重要的作用。

“初病在络”是吴鞠通在叶天士“久病入络”理论的基础上提出的新的络病理论。吴氏提出外感六淫或疫疠之邪初病即可引起络病的发生。并指出初病邪气入络当“由毛窍而溪，溪，肉之分理之小者；由溪而谷，谷，肉之分理之大者；由谷而孙络，孙络，络之至细者；由孙络而大络”。吴氏还在《温病条辨》及《吴鞠通医案》中分别论述了风、寒、暑、湿、燥及疫疠病邪所致络病的特点。如“肺络中无形之热”“要知络之所以伤者，有寒有热，并非人之有络只许阳火伤之，不准寒水伤之也”“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目痿黄，病名湿痹，宣痹汤主之”“经络亦受寒湿，则筋如转索，而后者向前矣”“此症乃燥金寒湿之气直犯筋经，由大络别络内伤三阴脏真，所以转筋入腹即死也”“痘浆未足，毒流胆络，故青睛白翳”等。

吴鞠通治疗络病的方法也非常丰富，在《温病条辨》及《吴鞠通医案》中吴氏用了清络法、宣络法、补络法、活络法、透络法、温络法、搜络法等治疗络病，丰富了络病的治疗方法，为后世治疗络病奠定了坚实的基础。4薛雪“邪入厥阴、主客浑受”的病机理论

薛雪，字生白，号一瓢，又号槐云道人。江苏吴县人。生于公元1681年（康熙二十年），卒于公元1770年（乾隆三十五年）。著有《医经原旨》《湿热病篇》《薛生白医案》《膏丸档子》等。其代表著作《湿热病篇》系统阐明了外感湿热类温病的病因病机、发病特点、发生发展规律及辨证论治方法，对湿热类外感热病的理论、临证治疗起到了奠基作用。《湿热病篇》补充并完善了湿热类温病的内容，使温病学的理论体系更加完整，对温病学的发展发挥了重要作用。

在《湿热病篇》第34条中，薛生白提出“邪入厥阴、主客浑受”“宜仿吴又可三甲散，醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥等味”。自注云“病久不解，必及于阴，阴阳两困，气钝血滞，络脉凝瘀”“需破滞破瘀，斯络脉通而邪得解”。薛生白认为主客浑受病位在厥阴，基本病机是邪入厥阴，必致络脉失和，脉络瘀阻，气机钝滞，病久则阴血耗伤，甚则阴病及阳，终致正气亏虚不能祛邪外出而使络脉瘀滞不断加重，导致疾病迁延难愈，日久病情危笃。治疗当守仲景之法，用柴胡引鳖甲入厥阴，使阴中之邪尽达于外；桃仁引虫入血，使血分之邪尽泄于下，用僵蚕引山甲入络，使络中之邪风化而散，诸药合用，可破滞化瘀、滋阴养血，达邪于外又扶正于内。

《湿热病篇》之“主客浑受”虽与《温疫论》之“主客交”有相似之处，体现在两者皆属正虚与客邪相互交结的状态，但吴鞠通所言“主客浑受”多由于湿热之邪不尽，郁阻化热，久而深入营血而致营阴受损的病理状态，表现为热瘀交结、脉络凝瘀，邪复难散，入厥阴之心主，灵机不运。薛氏的加减三甲散与吴氏三甲散相比，实为吴氏三甲散、柴芩温胆汤、附子理中汤等构成的一个大处方。由吴氏三甲散去当归、白芍、龟甲、牡蛎、蝉蜕、甘草，加桃仁、柴胡、茵陈等而成。用于治疗“湿热证，七八日，口不渴，声不出。与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷，进辛开凉泄，芳香逐秽，俱不效”之证。是方滋阴潜阳之力稍逊，以防滋阴潜阳之品影响祛湿之力，且其行气活血化瘀之力较胜，正合瘀热交结之证。

5小结

综上所述，多部温病学著作中对《黄帝内经》中提及的络病理论进行了详细阐述，如叶天士的“久病入络”病机理论的提出为后世医家提供了从络病论治内伤杂病的理论认识；吴又可的“主客交”病机理论反应了络病的病机与病证特点；吴鞠通的“初病在络”思想，丰富了络病理论的内容与治疗方法，为后世治疗络病奠定了坚实的基础；薛生白的“邪入厥阴、主客浑受”思想则补充了湿热类疾病在络病发展中的特点与差异。总之，清代络病已经发展成为阐述多种疾病发展的共同病理规律的重要理论，并得到广泛重视及应用。温病学家创立温病学说，且在内科杂病诊治领域尤其在络病理论探索与形成中发挥了重要作用。