近5年来中西医诊治儿童腺样体肥大的研究进展

邓依兰,薛明新

(1. 南京中医药大学，江苏 南京 210029；2. 江苏省人民医院，江苏 南京 210029)

腺样体位于鼻咽与后壁交界处，与扁桃体一样，都是淋巴系统的一部分，具有体液免疫功能，同时还具局部细胞免疫作用，是人体的第一道屏障[1-3]。生理状态下，腺样体2岁开始发育，10岁之后逐渐萎缩[4]。截至目前的相关研究，普遍认为反复的慢性炎症刺激可导致腺样体过度增大[5-7]，在6岁左右达到最大[1]，并影响周围的组织器官，从而引起相应的病理症状，称为腺样体肥大(adenoid hypertrophy，AH)。AH可导致气道狭窄，致睡眠过程中因组织缺氧造成患儿心肺功能下降。且长期张口呼吸，会导致面部畸形。同时多合并鼻窦炎、中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暂停、上呼吸道阻力综合征、反复上呼吸道感染等疾病。现将近5年来中西医诊治AH的研究进展综述如下。

1 AH的诊断

1.1西医诊断 目前国内外尚无统一的AH诊断指南。参考相关文献[8-10]，将AH的诊断要点总结如下。

1.1.1临床表现 鼻塞，打鼾，张口呼吸，口干，听力下降，睡眠呼吸暂停，久致“腺样体面容”，影响儿童生长发育，记忆力减退，智力下降等。

1.1.2辅助检查 目前，纤维鼻咽镜被认为是诊断AH的金标准，也是腺样体手术的重要辅助工具[11]。Franco等[12]将腺样体肥大分为4度：Ⅰ度，堵塞≤25%；Ⅱ度，堵塞26%～50%；Ⅲ度，堵塞51%～75%；Ⅳ度，堵塞76%～100%。因鼻内镜检查属于入侵性操作，可造成鼻腔出血，加之儿童鼻腔狭小，患儿难以配合，故鼻内镜探查的范围、角度、视觉等均会受影响。所以纤维鼻咽镜多作为术中的辅助工具。目前，临床上辅助诊断腺样体肥大的主要方法是鼻咽侧位片，并用腺样体厚度与鼻咽腔前后径比值(A/N)对腺样体肥大程度进行分级。通用的诊断标准为：轻度，A/N介于0.5～0.6；中度，A/N介于0.6～0.7；重度，A/N超过0.7[13-14]。

鼻咽侧位片是诊断腺样体肥大一种简单、经济、简便的方法，但因其提供的平面图像难以清楚显示咽隐窝及周围结构，不能动态观察鼻咽腔变化，故难以准确评估腺样体肥大程度[13]。多层螺旋CT规避了鼻咽侧位片的缺点，并因其能清晰显示腺样体周围结构，判断AH并发症的优势，逐渐取代鼻咽侧位片[15]。宁丽洁等[13]考虑到CT辐射对患儿的影响，根据CT扫描剂量不同将60例AH患儿分为常规剂量组和低剂量组，发现低剂量组可获得与常规剂量组一致的图像信息，并能降低辐射剂量。邓莹莹等[16]发现，MRI与CT在腺样体肥大分度诊断上一致性较好。MRI不存在辐射影响，但因其空间狭小，会出现患儿不配合的情况，故临床医生及家属可根据患儿情况灵活选用辅助检查方法。

王琰娟等[17]分析106例手术治疗的AH患儿，在术中超声测得的腺样体厚度与术前超声测得的厚度、鼻咽侧位片A/N比值及电子鼻镜检查对比。结果得出超声测量腺样体厚度>6.0 mm，考虑手术治疗；厚度5.0～6.0 mm，根据患儿情况及家属意愿选择手术治疗；厚度<5.0 mm，且无并发症时，不考虑手术治疗。同时可根据超声测得的腺样体厚度与判断腺样体肥大程度及鼻咽腔阻塞程度，为临床选择AH治疗方法及判断预后提供依据。

Shen等[7]认为鼻咽侧位片测量过程繁琐，提出“垂直正则化损失项”这一概念，并应用于计算机神经网络图像处理系统，实现腺样体肥大自动分类算法，从而减轻了临床医生的工作量，同时在小样本量时具有更好的泛化能力。

1.2AH的中医诊断 目前，国内尚无统一的儿童腺样体肥大的中医诊疗指南，多将一类症状或病机特点作为该病的主要诊断依据。参照2014年孙书臣等[18]编写的《儿童腺样体肥大引发睡眠呼吸障碍的中医诊疗专家共识》及历代文献，将AH的中医临床表现及辨证分型总结如下。

1.2.1临床表现 AH以鼻塞或打鼾为主要症状。鼻塞的描述最早见于《素问玄机原病式·六气为病》：“鼻窒，窒，塞也。”[19]也有文献以嗓音异常命名为“颃颡”，《太素》记载：“喉咙之上孔名为颃颡”。《灵枢·忧患无言》记载：“颃颡者，分气之所泄也。”又张志聪在《灵枢集注》中说明了颃颡的部位及作用，认为鼻涕频出不止者，乃因颃颡不开，分气出入不调所致[20]。《素问·逆调论》最早对鼾眠进行了记载：“不得卧而息有声者。”

1.2.2辨证分型[18]①肺脾气虚证：间断性鼻塞，鼻流清涕或黏白涕，无痰或少量白痰，睡眠时有鼾声，可见张口呼吸，腺样体肿大色淡，多伴鼻黏膜苍白，气短懒言，自汗，声低气怯，纳少腹胀，便溏，舌淡胖有齿痕，苔白，脉缓弱。②肺肾阴虚证：间断性鼻塞，涕黄白，量少，颃颡不适，睡眠时有鼾声，可见张口呼吸，夜卧不宁，腺样体肿大色红或暗红，口咽干燥，咳嗽，少量黄黏痰，体弱多病，形体消瘦，学习能力差，舌红少苔，脉沉细弱或细数。③气血瘀阻证：鼻塞日久，少量白黏涕，耳内闷胀，听力下降，睡眠中鼾声时作，张口呼吸腺样体肿大暗红，上布血丝，咳嗽，少量白黏痰，舌质暗红或有瘀斑，脉涩。④痰凝血瘀证：鼻塞日久，痰涕黏稠，色黄，听力下降，睡眠中鼾声时作，张口呼吸，腺样体肥大，表面凹凸不平，呈明显分叶状，色红或暗红，表面可附有分泌物，咳嗽，咳痰，痰白黏，量不多，咽痛，尿床，舌红或紫暗，苔腻，脉滑或涩。

2 AH的治疗

2.1西医治疗

2.1.1药物治疗 主要包括激素和白三烯受体拮抗剂两大类。其中，鼻喷激素可有效治疗AH。研究证实，肥大的腺样体中存在大量的糖皮质激素受体[21]，故鼻喷激素与糖皮质激素受体结合发挥生物学作用，在早期鼻腔炎症反应中拮抗组胺水平，缓激肽，前列腺素和其他炎症介质，控制鼻腔和鼻咽的炎症反应，减少鼻塞，打喷嚏，流鼻涕等症状[22]。此研究同样证实，肥大的腺样体存在高表达的白三烯受体，故白三烯受体拮抗剂可降低气道反应性，缓解鼻塞症状，改善肺功能和上呼吸道通气[23]。

刘炜等[5]将138例AH患儿随机分为2组，对照组使用糠酸莫米松鼻喷剂治疗，观察组在对照组治疗基础上联用孟鲁司特钠口服治疗，结果观察组与对照组相比，可有效降低A/N，改善患儿打鼾、鼻塞、张口呼吸症状，说明糠酸莫米松鼻喷剂联合孟鲁司特钠治疗AH效果显著。荆志茵[24]将78例AH患儿按治疗方法不同分为糠酸莫米松鼻喷组(对照组)和糠酸莫米松鼻喷联合孟鲁司特钠组(观察组)，2个月后，对照组总有效率为71.8%，观察组为94.9%；对照组不良反应发生率为23.1%，观察组为2.6%；观察组IL-17、TGF-β1和症状评分低于对照组，差异有统计学意义。说明糠酸莫米松鼻喷剂联合孟鲁司特钠治疗AH患儿效果明显，安全性高，可降低患者血清炎症因子水平。

高渗海水作为AH的一种辅助疗法，近年来被广泛应用于临床。高渗海水通过清除鼻腔，可增强鼻腔及腺样体黏膜的渗透作用，从而降低黏膜水肿，改善症状[25]。楼响瑜等[26]将113例AH患儿随机分为3组，单纯鼻用激素42例，高渗海水联合鼻用激素治疗39例，单纯高渗海水治疗39例，治疗8周后，高渗海水+鼻用激素组与单纯鼻用激素组在治疗前后症状改善明显(P<0.05)，单纯高渗海水组治疗前后症状无明显改善(P>0.05)；在A/N改变方面，2组与单纯高渗海水组相比差异有统计学意义(P<0.05)，且高渗海水+鼻用激素组与单纯鼻用激素组相比差异无统计学意义(P>0.05)。从不良反应发生情况来看，高渗海水+鼻用激素组不良反应发生情况最少，患儿依从性高，说明高渗海水联合鼻用激素治疗AH效果明显，不良反应更少，患者舒适度及接受度更高。

2.1.2手术治疗 目前，腺样体切除术最常见的适应证是睡眠呼吸困难，包括阻塞性睡眠呼吸暂停和上气道阻力综合征[27]。就手术方式而言，已经从腺样体刮除、切割吸引刀转移到低温等离子技术[28]。低温等离子射频消融技术弥补了传统刮除术及切割吸引术在手术微创性和有效性方面的不足。吴斌等[29]回顾性分析137例AH引起OSAHS的患儿，A组采用鼻内窥镜下腺样体刮除术+经鼻动力系统切除腺样体，B组采用鼻内窥镜下等离子辅助下行腺样体融切术，C组采用鼻内窥镜下腺样体刮除术+经鼻咬除腺样体手术。治疗结束后，B组在疗效及安全性方面均优于其余两组，且B组在术中出血、手术时间及术后第1天咽痛情况方面均优于A、C组，差异均有统计学意义。说明鼻内镜下低温等离子融切术治疗AH，具有临床疗效理想、出血量少、更加安全可靠的优势。

2.2中医治疗

2.2.1中药口服 张腾等[30]认为AH病程长，日久成肺脾气虚之证，以“固本培元”为指导，将60例AH患儿随机分为对照组(予通窍鼻炎颗粒、银离子鼻炎抗菌喷剂)和治疗组(予固本收涩经验方)，1个月后，治疗组临床有效率优于对照组(100% vs 86.7%)；治疗结束后3个月随访，治疗组复发率低于对照组(20% vs 63.3%)，差异均具有统计学意义(P<0.05)。说明固本收涩法治疗AH临床疗效及远期疗效优于通窍鼻炎颗粒、银离子鼻炎抗菌喷剂。多鹏等[31]认为本病由肺脾气虚、痰浊凝结而成，将80例AH患儿按照患者及家属意愿分为观察组(予六君消瘰汤加减治疗)和对照组(盐酸赛洛唑啉鼻用喷雾剂治疗)，3个疗程后，2组治疗前后症状评分比较均有明显改善(P<0.05)，观察组疗效明显优于对照组(P=0.00)，2组治疗后A/N值均下降(P<0.01)，且观察组明显低于对照组(P<0.01)，提示六君消瘰汤可提高患儿免疫功能，改善临床症状。朱晶[32]认为痰热互结是造成AH的主要病机，采用自拟化腺汤治疗本病。将60例患儿随机分为对照组(鼻喷糠酸莫米松+口服孟鲁司特钠)，治疗组在对照组治疗基础上口服化腺汤。2个疗程后，治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明化腺汤治疗AH疗效显著。

2.2.2中药滴鼻 陈雯[33]将64例AH患儿随机分为对照组(予糠酸莫米松鼻喷剂治疗)，治疗组(予鼻腺方治疗)，1个疗程后，治疗组临床总有效率(75.00%)与对照组(31.25%)相比差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组症候评分、A/N比值与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2.3针灸 周璇等[34]对30例AH患儿采用刮痧点刺治疗，刮痧部位主要为督脉、膀胱经、肺经、膈腧、脾俞、膈俞等，在耳尖处进行点刺治疗，8周后总有效率为93.33%。赵瑞国[35]对32例AH患儿采用艾灸“印堂穴”“身柱穴”“太溪穴”为主进行治疗，1个月后，总有效率为90.6%。

2.2.4推拿 王赛娜等[36]将60例AH患儿随机分为对照组(单纯内舒拿治疗)和治疗组(推拿配合内舒拿治疗)，2个疗程后，治疗组总有效率显著优于对照组(P<0.01)，治疗前后治疗组的鼻塞程度、生活质量及总积分差值显著优于对照组(P<0.01)。

2.2.5联合治疗 邱立志等[37]将68例AH患儿根据治疗方法不同分为对照组(辅舒良鼻喷剂治疗)和治疗组(清腺方联合辅舒良鼻喷剂治疗)。观察2组患儿临床症状积分、睡眠障碍评分、A/N比值及LTC4、LTD4、sIgE、ECP 水平，治疗组均优于对照组(P<0.05)。说明清腺方联合辅舒良鼻喷剂治疗AH可改善患儿睡眠质量、呼吸功能，其机制可能与降低 LTC4、LTD4、s IgE、ECP水平有关。

3 讨 论

腺样体肥大是儿童常见病之一，Pereira等[38]通过Meta分析发现，儿童和青少年 AH的临床患病率，在随机代表性样本中为34.46%，在便利样本中，患病率为42%～70%。患儿多因家属发现小儿打鼾、听力下降、慢性鼻窦炎就诊。本病发病机制尚未阐明，临床多认为患儿免疫机制未发育完善，反复的炎症刺激导致腺样体过度增大。如治疗不及时可导致肥大的腺样体挤压周围组织，致听力下降，中耳炎；阻塞鼻腔，鼻通气不畅，出现打鼾、睡眠不安稳、甚则睡眠呼吸暂停，进而诱发心血管疾病；鼻通气障碍，患儿采用口呼吸代偿，早期造成上下颌骨发育异常，长此以往导致牙颌面畸形，对患儿的生理、心理及家庭产生严重的影响。

AH的治疗包括手术治疗和保守治疗两部分。是否选择手术治疗不仅取决于患儿的病情，还需考虑家属的意愿。腺扁桃体切除术占15岁以下儿童所有外科手术的15%以上[27]。腺样体切除后可明显改善患儿睡眠呼吸障碍症状，有研究指出术后会出现复发及下呼吸道感染增多等情况，就其概率还未有明确的统计。在AH早中期多选择保守治疗，包括中西医两方面。西医常单纯用鼻喷激素或联合白三烯受体拮抗剂。糠酸莫米松在AH的治疗中已得到临床共识，其不良反应为刺激鼻部和咽喉部产生不适感，如鼻干、结痂、鼻出血等。孟鲁司特钠是变态反应性疾病的一线用药，与白三烯受体结合，抑制白三烯产生的致炎效应[9]。鼻用糖皮质激素多为6周，白三烯受体拮抗剂的治疗周期为8～12周[23]。但尚未有文献研究AH患儿使用激素及白三烯受体拮抗剂的远期疗效。

近年来，中医药在治疗AH方面比较活跃。中医以整体观念为核心，近以化痰降浊或软坚散结，解除局部症状，远以调节脏腑，增强患儿免疫功能。历代医家认为，腺样体肥大病位在肺，病机多为痰湿、瘀热，小儿肺脾肾常不足，卫外不固，内伤饮食，脾运失健，易生痰湿，留阻于肺，小儿纯阳之体，病久不除，郁而化热，终致腺样体肥大。治以补肺健脾、清肺热、软坚散结、化痰降浊为主。而针灸推拿则以经络系统为主导，通过刺激相应经络达到调节脏腑，调整体质的目的。但中医药研究存在以下问题：①尚无明确的诊断标准；②尚无文献研究中医药在AH患儿免疫功能方面的影响；③文献质量普遍较低。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。