SLIPA喉罩和LMA Supreme喉罩通气在老年患者行腹腔镜胆囊切除术中的应用比较

王涵，伍志超，黄艳，袁卫国

(川北医学院附属第二临床医学院麻醉科，四川 南充 637000)

声门上气道设备(supraglottic airway device，SAD)相比气管内插管具有气道侵入性小、患者耐受性好、易于插入以及气道更容易管理等优点，其安全性和有效性早已被证实，目前在全身麻醉中的应用也越来越多[1]。老年患者常伴有缺血性心脏病或高血压等合并症，使用SAD代替气管内插管能减少插管及苏醒期心血管并发症的发生[2]。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)中，人工气腹会使腹内压、气道压增加，尽管传统的SAD可增加反流误吸，但新一代的SAD能安全应用于腹腔镜手术[3]。SLIPA是一种较新的无袖带咽形第二代SAD，与传统的喉罩通气道(laryngeal mask airway，LMA)相比，可减少气体的泄漏，降低误吸的风险[4]。SLIPA由热塑性材料(聚乙烯和醋酸乙烯酯)组成，比其他SAD更坚硬。研究[5]表明，SLIPA术后患者的咽喉疼痛虽然没有增加，但其咽喉粘膜或其他组织损伤出血的发生率增加。LMA Supreme是根据LMA ProSeal的设计原理开发的一种新型一次性双腔喉罩，其形状符合人体口咽部解剖弧度便于置入，较大的长形套囊可保证有效的口咽漏气压(oropharyngeal leak pressure，OLP)，同时该装置具有独立的食道引流管，可放置胃管进行胃减压，减少胃胀气，适用于腹腔镜手术通气[6]。目前，比较老年患者LC中使用SLIPA和LMA Supreme 喉罩通气的研究非常有限。本研究就老年患者全身麻醉腹腔镜手术中使用SLIPA和LMA Supreme喉罩通气的安全性和有效性进行比较，为临床选择喉罩提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经川北医学院附属第二临床医学院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。选择2018年2月至2020年1月在全身麻醉下行择期LC的老年患者120例，年龄65～79岁，体重指数(body mass index，BMI)20～28，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为I～II级，Mallampati气道分级为1～2级。采用随机数字表法将患者随机分为两组：SLIPA组(S组，n=60)和LMA Supreme组(L组，n=60)。排除标准：(1)对麻醉药物过敏的患者；(2)伴有严重心血管系统、呼吸系统或血液系统疾病的患者；(2)有误吸危险，即有胃肠道手术史、食管裂孔和胃食管反流的患者；(3)张口或头颈部活动困难的患者；(4)术前咽喉疼痛的患者；(5)手术时间<30 min或>90 min的患者。退出标准：尝试插入喉罩两次以上未成功的患者；喉罩通气时气道峰压(peak airway pressure，Ppeak)持续>35 cm H2O 2 min以上的患者。

1.2 方法

患者手术当日禁食禁饮8 h以上，入室后常规监测心电图(electrocardiogram，ECG)、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、无创血压(non-invasive blood pressure，NIBP)和呼吸频率(respiratory rate，RR)。开放左侧上肢静脉通道，连续输注醋酸林格氏液15 mL/kg/h。麻醉医师根据S组患者甲状腺软骨的宽度与SLIPA喉罩桥部的宽度相匹配的原则选择SLIPA喉罩大小[7]；L组根据患者体重(3号：30～50 kg；4号：50～70 kg；5号：>70 kg)选择适当尺寸的LMA Supreme喉罩。在插入喉罩之前将利多卡因胶浆薄薄地涂在喉罩背面。采用静脉注射咪达唑仑0.02 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，顺阿曲库胺0.1 mg/kg和舒芬太尼0.4 μg/kg进行麻醉诱导。药物完全起效后，使S组患者保持颈部弯曲头部伸展“嗅探”体位，麻醉医师拇指握住患者嘴巴内部，食指握住下巴将其抬起，将SLIPA置入合适的位置；L组患者头部后仰，麻醉医师将患者下颌向上向外提起后插入LMA Supreme喉罩，并顺口腔生理弯曲向下送至感觉到一定阻力为止，套囊充气30 mL。喉罩妥善固定后连接麻醉机使用间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation，IPPV)模式通气，患者两侧胸廓活动均匀，呼气末二氧化碳分压(partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2)波形正常，吸气峰值压力<30 cm H2O表明喉罩插入成功[8]。如果首次尝试插入喉罩失败，则以100%的氧气恢复手动控制通气1 min后再次尝试。如果第二次尝试失败，则记录为插入失败并立即进行气管插管。本研究操作均由同一名具有10年以上的临床麻醉经验和3年以上喉罩插入经验的麻醉师完成，并且使用了相同的麻醉机(美国GE，Datex-Ohmeda，Carestation650)维持通气。空气:氧气=1∶1吸入，总流量2 L/min，潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率10～12次/min，吸呼比I∶E为1∶2。麻醉维持使用2%的七氟醚，根据需要间断推注舒芬太尼和顺阿曲库胺，维持脑电双频指数(bispectral index，BIS)为40～60。腹腔镜气腹压维持12 mmHg。术中当平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)升高超过基础值的20%使用尼卡地平0.5 mg，当MAP降低超过基础值的20%时，给予麻黄碱5 mg。当心率>120次/min时，给予艾司洛尔10 mg，心率<45次/min时，给予阿托品0.3 mg。手术结束前10 min静脉注射止吐药物(雷莫司琼0.3 mg)和镇痛药(布托啡诺1 mg)。手术结束前5 min停止吸入药物及其他麻醉药物的使用，并将新鲜气体流量增加到8 L/min。

手术结束后患者带喉罩转送入麻醉后恢复室(postanesthesia care unit，PACU)，由专职医护人员对其进行恢复治疗并观察记录恢复情况。当患者清醒，自主呼吸频率≥18次/min，吸入空气时SpO2≥95%，有吞咽反射且四个成串刺激(train of four，TOF)≥90%时，清理呼吸道分泌物后拔出喉罩。待患者完全清醒，生命体征平稳后送回病房。

1.3 观察时间与观察指标

患者麻醉诱导前为T0、喉罩插入成功时为T1、喉罩插入后5 min为T2、拔出喉罩时为T3、拔出喉罩后5 min为T4。记录完成喉罩插入所需时间(定义为从麻醉医师拿起喉罩到连接喉罩至气道回路的时间[9])和尝试插入次数。在T0～T4时间点监测记录患者的心率(heart rate，HR)、MAP，在腹腔镜气腹建立前及气腹建立后10 min、20 min和30 min记录患者的Ppeak，气道平台压力(airway platform pressure，Pplat)，气道平均压力(mean airway pressure，Pmean)，分钟通气量(minute ventilation，MV)，PETCO2。喉罩定位后和手术结束时通过使用听诊器放置在患者胃部的听诊进行监测，术中则通过腹腔镜直接观察记录患者术中胃胀、气道漏气和术后并发症(反流误吸、喉痉挛、咽喉疼痛、声音嘶哑)等情况，拔出喉罩后检查喉罩表面是否带有血液。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者年龄、性别、BMI、Mallampati评分、手术时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者喉罩插入时间和插入次数

两组患者插入喉罩总成功率为100%，均在两次以内成功插入喉罩，没有患者改为气管内插管。SLIPA和LMA Supreme喉罩的首次尝试成功率分别为86.6%(52/60)和98.3%(59/60)，L组高于S组(P<0.05)。L组的首次尝试插入平均时间为(7.6±2.5)s，短于S组的(12.9±2.8)s(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者喉罩插入时间和插入次数

2.3 两组患者血流动力学变化

与S组相比，L组在T1和T3时间点的HR、MAP显著降低(P<0.05)，在T0、T2和T3时间点无明显差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者各时间点血流动力学变化

2.4 患者呼吸力学的比较

两组患者在腹腔镜气腹建立前，气腹建立后10 min、20 min及30 min的Ppeak、Pplat、Pmean、MV、PetCO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.5 两组患者术中和术后并发症

两组患者术中胃胀、气道漏气及术后反流误吸、喉痉挛及咽喉痛等并发症的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后喉罩带血的发生率S组(21.6%)高于L组(3.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 各时间点患者呼吸力学参数的比较

表5 两组患者术中和术后并发症[n(%)]

3 讨论

随着人口老龄化的加剧，全球范围内接受手术和麻醉的老年患者数量逐渐增多，与年轻患者相比，老年患者的术后并发症和死亡率相对较高[10]。LC是治疗胆囊良性疾病最常见的微创手术，被越来越多的老年患者所接受[11]。喉罩因不需要喉镜，易于插入有助于快速提供安全的气道管理，可减轻患者血流动力学变化，较气管内插管具有一定优势。但老年患者在使用喉罩时易在诱导时发生反流误吸[12]，且老年患者口腔粘膜变薄，组织脆性增加，喉罩或气管内插管时咽喉部粘膜易受损且损伤后不易修复[13]，此外老年患者有义齿或者牙齿缺失、松动，会增加固定喉罩的难度，术中移位的风险也会增加。如何优化老年患者的麻醉管理，针对腹腔镜手术选择适宜的麻醉方式和气道通气设施仍备受麻醉医师关注。

在LC手术中，全身麻醉、机械通气、头高脚低位(反Trendelenburg位)和气腹可能共同导致患者血流动力学和呼吸力学的改变[14]。Brimacombe等[15]推荐LC手术使用喉罩遵循“15规则”：反Trendelenburg倾斜度<15°，气腹压力<15 mmHg及腹腔二氧化碳持续吹入时间<15 min。本研究中患者体位反Trendelenburg<15°，腹内压力预设为12 mmHg，但二氧化碳持续吹入时间不限于15 min。以往的研究表明只要麻醉深度和肌肉松弛足够并且喉罩不移位，建立较长时间气腹的患者围术期没有出现明显的通气不足和胃胀[16]。

本研究表明，全身麻醉中老年患者使用SLIPA喉罩与LMA Supreme喉罩通气的措施兼具高安全性和有效性，主要血流动力学、呼吸力学及其他不良事件的发生率低。SLIPA喉罩能与患者的咽部接合，无需使用充气式袖带即可密封。因此在正压通气期间，无需额外的胶布固定即可保持气道安全，其50 mL的内部空间可清除咽部分泌物，从而降低了发生肺部误吸的风险。LMA Supreme喉罩由聚氯乙烯制成，具有胃引流管，可以减少反流误吸和气道污染的风险，同时其气道密闭性好，即使存在较高的气道阻力该喉罩装置也可以满足临床要求，已被广泛应用于腹腔镜手术等有反流误吸风险的临床治疗[17]。喉罩置入时间与操作者的熟练程度密切相关，因此本研究均由具有丰富喉罩插入经验的同一麻醉医师完成。另外，喉罩的尺寸对LC术中不良反应的发生率十分关键，本研究在选择喉罩大小时严格按照产品使用说明书进行操作，且在喉罩插入前充分润滑，以提高喉罩的首次置入成功率，缩短置入时间。本研究中，SLIPA喉罩与LMA Supreme喉罩均很容易插入，成功率很高(第一次尝试分别为86.6%和98.3%，总体成功率均为100%)。LMA Supreme喉罩置入时间和置入成功率优于SLIPA喉罩，可能与LMA Supreme喉罩具有较细的楔形前缘，弯曲的刚性管道弧度更符合人体口咽部的解剖有关，这一结果也经由Tomas等[18]验证。在喉罩置入及拔出时，SLIPA喉罩比LMA Supreme喉罩更易引起剧烈的血流动力学波动，SLIPA喉罩对老年患者的刺激更大，但这种刺激仅短暂出现，仅在插入或拔出喉罩5 min内较显著，表明在操作喉罩时LMA Supreme喉罩的表现可能稍优于SLIPA喉罩。两组患者的呼吸力学指标变化无明显差异，术中通气效果良好，在气腹建立期间Ppeak、Pplat、Pmean均增加，肺的顺应性下降。术中未发现由于喉罩位置不佳、移位和明显胃胀、漏气或通气不良，这可能是由于我们使用了肌肉松弛剂，抑制了不必要的反射有关。这一结果与代世韬等[19]研究结果类似，表明两种喉罩在老年患者腹腔镜围术期气道管理方面相对安全有效。本研究患者术中术后没有发生胃内容物反流误吸，可能与患者严格遵循了禁食禁饮和未纳入有误吸危险的患者有关。SLIPA组拔出喉罩后仅有一例患者发生了轻微的喉痉挛，通过快速清除分泌物、托起患者下颌正压通气等处理后症状很快消失，该组患者整体的喉痉挛发生率较低，这与Modir等[20]研究结果存在一定差异。本研究发现，两组患者术后咽喉疼痛的发生率较低且差异不明显，可能与以下三个原因有关：(1)手术结束前均对患者进行了适当的镇痛处理；(2)麻醉医师操作手法轻柔而熟练；(3)喉罩置入时间较为短暂。出血是喉罩损伤咽喉部的直接证据。本研究发现老年患者使用SLIPA喉罩比LMA Supreme喉罩术后具有较高的出血率，可能首先是SLIPA喉罩插入难度更高(有更长的置入时间和更低的首次置入成功率)，其次是SLIPA喉罩是由比LMA Supreme喉罩柔韧性更低的硬质材料制做而成，使患者咽喉部发生损伤的几率更高有关。

综上，SLIP和LMA Supreme喉罩均能安全用于老年患者LC手术的通气，LMA Supreme喉罩置入成功率优于SLIPA喉罩，且咽喉部损伤发生率更低。