TD-C可视喉镜辅助在喉罩置入中的应用

于颜锋，张超成，黄展雄，谢 琦，廖 怡，黄文波

（暨南大学附属河源市人民医院麻醉科，广东 河源 517000）

喉罩是一种简单实用的声门上通气工具，因其操作简单，被广泛的应用于临床全身麻醉中[1]。但有发生术中漏气、胃反流引发误吸的可能，会给患者带来风险。临床上喉罩置入一般徒手进行，徒手置入喉罩因为舌体的阻挡，置入有时会发生难以置入或者偏移等情况。可视喉镜辅助置入喉罩通过可视图像初步判断喉罩的位置，避免喉罩置入中舌体的遮挡，可最大程度的避免喉罩在置入过程中发生偏倚。本研究主要探讨可视喉镜辅助置入在喉罩全身麻醉围手术期的安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年3 月～2020 年5 月拟在暨南大学附属河源市人民医院行喉罩置入全身麻醉下手术患者64 例，年龄21～73 岁，体重45～72 kg，ASA 分级Ⅰ级～Ⅱ级，Mallamptai 分级Ⅰ～Ⅱ级。排除有牙齿松动、口腔上呼吸道畸形、呼吸道出血、潜在反流误吸的患者。采用单纯随机分组的方法将患者分为传统置入组（Ⅰ组）和TD-C 可视喉镜辅助置入组（Ⅱ组），每组32 例。两组年龄、体重指数、性别、ASA 分级、Mallamptai 分级、张口度、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1，研究具有可比性。本研究通过本院的伦理委员会审核批准，所有患者均签署麻醉、手术同意书。

表1 两组一般资料比较[，n（%）]

表1 两组一般资料比较[，n（%）]

1.2 方法

1.2.1 麻醉诱导 所有患者常规禁食8 h，入手术室开放静脉通道，常规检测BP、HR、BIS、脉搏血氧饱和度（SpO2）和心电图（ECG）。静注0.5 mg 长托宁（成都力思特制药股份有限公司，国药准字H20051948，规格：1 ml:0.5 mg），吸氧3 min 后诱导丙泊酚2 mg/kg（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030114，规格：50 ml:500 mg）、氢吗啡酮0.03 mg/kg（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20120100，规格：2 ml:2 mg）和顺式阿曲库铵0.15mg/kg（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183042，规格：10 mg/支）。BIS 值达50 置入苏嘉HZ 型喉罩（浙江苏嘉医疗器械股份有限公司，批号20172660303），两组均由经过培训的医师置入喉罩。

1.2.2 置入喉罩 根据患者体重选择喉罩（30～50 kg、50～70 kg、70～100 kg 分别选用3、4、5 号喉罩），Ⅰ组盲探置入喉罩，患者头轻度后仰，操作者右手以持笔式握住喉罩，从口正中或一侧口角将喉罩轻柔放入口腔，沿舌正中线紧贴硬腭，软腭、咽后壁向下顺序置入，直至不能再推进为止。罩囊充气后，用听诊法确认喉罩无漏气、双肺呼吸音清，固定喉罩，接呼吸机控制呼吸。Ⅱ组可视喉镜辅助明视置入：左手持TD-C 可视喉镜（浙江优亿医疗器械有限公司）置入口腔后，上提下颌，充分展开咽喉空间，挑起会厌，显露或不显露声门均可，用右手对折喉罩罩杯使罩杯口朝向患者左侧口角，然后置入喉罩至其前端深入咽喉靠近会厌远端，继续向下并顺时针旋转90°，在视频监测下用看到罩杯前1/2 紧贴咽后壁并保持正中位后，退出喉镜，顺势前推喉罩直至前端受阻，将喉罩通气管移至口腔正中固定即可。

1.3 喉罩定位标准 两组PETCO2波形正常，气道峰压低于20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），口内无异常气流声，听诊两侧呼吸音对称、清晰。用气管观察内窥镜（帝视软镜型号：5037H MO56C）进行喉罩定位的光纤评分Campbell 分级，Ⅰ级和Ⅱ级为理想位置，Ⅳ级为失败。

1.4 观察指标 比较两组喉罩置入成功总时间、气道峰压、口咽漏气压、一次置入喉罩成功率、置入喉罩前后1 sMAP、HP、喉罩表面血迹比例、术后咽痛发生率及光纤Campbell 分级情况。口咽漏气压测定[2]：置入喉罩后，关闭通气环路内的呼气活瓣，将新鲜气流量调至5 L/min，气道压力逐渐上升，直至口咽部出现漏气，此时的平台气道压力即为气道密封压，记录气道密封压数值。若气道密封压超过40 cmH2O或SpO2＜95% 或HR＜60 次/min，则停止气道密封压测定。光纤评分Campbell 分级：根据声门被会厌遮盖的范围分为Ⅰ～Ⅳ五级，分别对应没有遮挡、25%遮挡、50%遮挡、75%遮挡、100%遮挡。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，计量资料采用（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以（n，%）表示，组间比较用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组喉罩置入情况比较 两组置入喉罩前后1 sMAP、HP、喉罩表面血迹比例及术后咽痛发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；Ⅰ组喉罩置入成功总时间、首次置入喉罩成功率及口咽漏气压均小于Ⅱ组，差异有统计学意义（P＜0.05）；Ⅰ组气道峰压大于Ⅱ组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组喉罩置入情况比较[，n（%）]

表2 两组喉罩置入情况比较[，n（%）]

表2（续）

2.2 两组光纤Campbell 分级比较 两组光纤CampbellⅠ级例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；Ⅰ组光纤CampbellⅡ级比例少于Ⅱ组，CampbellⅢ级比例高于Ⅱ组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组光纤Campbell 分级比较[n（%）]

3 讨论

喉罩作为紧急与非紧急气道处理的通气工具已广泛应用于临床中[3]。但喉罩放置位置不当可发生漏气、反流和误吸[4]，影响机械通气，增加麻醉风险。如何提高喉罩置入的位置准确性，提高喉罩通气的优良率一直是喉罩应用的重点。

研究表明[5，6]，在传统喉罩置入失败的情况下，喉镜辅助或导管辅助技术可提高置入的成功率。可视喉镜辅助置入喉罩技术是在温和的喉镜引导下，挑起会厌，喉罩前进直到远端袖带的末端，到达食道入口。其最大的优点是解决了舌体的遮挡，并且通过可视图像可以了解患者口咽部的具体情况，清楚的看到喉罩置入的全过程，通过图像初步预判喉罩置入的位置，和喉罩发生偏倚的情况。

本次研究显示，Ⅰ组首次置入喉罩成功率小于Ⅱ组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明可视喉镜引导提高了首次置入喉镜的成功率，与Kim GW 等[7]研究一致。研究发现，喉镜辅助同徒手置入喉罩相比，在提高置入成功率的同时，并不增加不良反应。本次研究也证实了这一点，本次使用可视喉镜的实时图像可以更加直观的了解患者口腔、咽喉部情况，只需轻轻抬起会厌，无需可视化显露气管开口或声带，最大程度避免置入喉镜引起患者血流动力学和咽部或口腔的出血。本次研究显示，两组置入喉罩前后1 sMAP、HP、喉罩表面血迹比例及术后咽痛发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），证实了这一点。但与赵彦春等[6]的研究结果相反，该研究发现HC 可视喉镜在全麻患者诱导后置入喉罩可增加血流动力学波动。分析原因，这可能与操作者的动作、选用的可视喉镜、患者的体位、挑起会厌的程度等因素有关。本次研究还显示，Ⅰ组气道峰压大于Ⅱ组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明可视喉镜辅助喉罩置入比传统盲探置入在改善气道峰压方面更具有优势，表明可视喉镜引导的喉罩置入可显著改善气道密封压力，这可能是因为可视喉镜引导置入喉罩减少了喉罩的横向偏斜，使喉罩的袖带同声门周围组织结合的更紧密。

本次研究还显示，两组光纤CampbellⅠ级例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；Ⅰ组光纤CampbellⅡ级比例少于Ⅱ组，CampbellⅢ级比例高于Ⅱ组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明可视喉镜辅助可以提高喉罩置入理想位置的比率。可见可视喉镜辅助可提高术中患者的通气质量，减少喉罩因置入位置不佳带来的麻醉风险。因此，可视喉镜辅助可以改善喉罩置入条件，提高喉罩置入位置的准确性，减少喉罩漏气、气道阻塞和气体交换障碍，是一种安全有效的喉罩置入的辅助方法。

综上所述，与传统定位相比，可视喉镜辅助置入喉罩可提高喉罩一次置入的成功率，并能改善气道口咽漏气压，提升喉罩置入的优良率，提升通气品质，并且不增加不良反应，安全性良好。