单中心后腹腔镜肾盂成形术的疗效及学习曲线分析

张恒 张劲松 熊波波 王海峰 左毅刚 王剑松

肾盂输尿管交界处梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是一种常见泌尿系畸形疾病[1]。UPJO导致尿液不能顺利从肾盂流向输尿管，潴留在肾盂内，导致肾脏压力增加、肾积水和肾功能进行性恶化[2]。手术治疗是解决梗阻的有效方法，腹腔镜下肾盂形成术逐渐取代了传统的开放性肾盂形成术，成为UPJO治疗的主流方式[3]。本文就后腹腔镜下肾盂形成术的疗效进行分析，并探讨了后腹腔镜肾盂形成术的学习曲线。

对象与方法

1.对象：我科2015年11月～2019年11月诊断为UPJO病人105例,根据治疗方式不同分为两组，其中腹腔镜组50例，开放组55例。腹腔镜组男性30例，女性20例，年龄平均为(33.06±8.36)岁，其中15例为轻度积水，25例为中度积水，10例为重度积水。开放组男性33例，女性22例，年龄平均为(35.48±8.02)岁，其中轻度积水10例，中度积水28例，重度积水7例。两组病人年龄、性别、肾积水等比较差异无统计学意义(P>0.01)。另外，将腹腔镜组由初级医师按手术的先后顺序分成A(1～10例)、B(11～20例)、C(21～30例)、D(31～40例)、E(41～50例)5组。5组病人一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。纳入标准：(1)术前均行静脉肾盂造影、中下腹部CT+增加及泌尿系尿路成像明确诊断为UPJO，肾功能受损或者肾积水的程度加重或者腰痛等相关症状加重；(2)均由同一个手术医生完成。排除标准：(1)明显手术禁忌证，如凝血功能异常；(2)基础疾病较多，如合并高血压、糖尿病及心脏病等；(3)不能完成随访。本研究经过医院伦理委员会批准。

2.手术方法：(1)腹腔镜组：采用后腹腔镜下肾盂成形术。病人对侧卧位，气管插管全麻方式，在腋中线髂脊上两横指处做大小约10 mm切口，接入10 mm的Trocar，接入气腹装置，建立气腹，将镜体进入后腹腔，并利用镜体适当的推开后腹膜脂肪组织，形成后腹膜空间。在腋前线肋弓和腋后线12肋下做大小约10 mm切口，置入5～10 mm Trocar。用手术器械将肾周筋膜打开，然后对输尿管上段和肾盂壁进行游离，充分显露肾盂输尿管连接部，明确狭窄的部位，切除狭窄的肾盂和输尿管，并修剪整齐，在其断端行10～15 mm的切口，5-0可吸收线将输尿管V形最低位与肾盂下角缝合，起定位作用，然后从先缝合后壁，放入双J管，缝合前壁，最后放置引流管，缝合伤口，手术结束。(2)开放组：病人采用开放式肾盂成形术。病人对侧卧位，采用气管插管全麻方式，消毒铺巾后，在患侧12肋下做大小约为12 cm的斜切口，用电刀依次切开皮下肌层，进入后腹膜间隙，用自动拉钩暴露切口。打开肾周筋膜，然后对输尿管上段和肾盂壁进行游离，充分显露肾盂输尿管连接部，明确狭窄的部位，切除狭窄的肾盂和输尿管，在输尿管断端做一个约40 mm的V形切口，缝合方式如上，放置双J管，可按压膀胱，如果双J管一端出尿，证明双J管另一端在膀胱内，缝合伤口，手术结束。

表1 腹腔镜五组病人一般情况比较

3.评价指标：比较腹腔镜组和开放组的手术时间、术中出血、手术缝合时间、术后肛门排气时间、术后并发症及住院时间。比较腹腔镜组的A、B、C、D、E5组的手术时间和手术缝合时间随手术例数的变化。

结果

1.两组相关手术指标比较：腹腔镜组的手术时间和手术缝合时间显著高于开放组(P<0.05)，术中出血、术后胃肠恢复时间、住院时间和术后并发症显著低于开放组(P<0.05)(表2)。

2.腹腔镜组中5组病人手术时间和手术缝合时间比较：5组病人手术时间和手术缝合时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中A组和B组的手术时间和手术缝合时间高于C组、D组和E组，差异有统计学意义(P<0.05)，C组、D组和E组的手术时间和手术缝合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)

表2 两组病人手术指标比较

(表3)。5组病人的手术时间和手术缝合时间随手术例数而改变的散点图可看出：当手术例数为30例左右时，曲线达到了平台期(图1、2)。

表3 腹腔镜五组病人各项手术指标比较

图1 手术时间与手术例数的散点图

图2 缝合时间与手术例数的散点图

讨论

肾盂成形术是治疗UPJO的基本手术方式，腹腔镜下肾盂成形术具有减少出血、降低并发症和缩短住院时间等优势[4]。腹腔镜肾盂成形手术具有一定难度，初学者应需掌握一定的手术技巧、解剖知识及腹腔镜操作理论等。

本研究的腹腔镜组手术时间和手术缝合时间高于开放组，术中出血、术后胃肠恢复时间、住院时间和术后并发症低于开放组。手术时间和手术缝合时间随着术者熟练度而减少，达到腹腔镜肾盂成形术的学习曲线平台期后，基本与开放手术的差异不明显，甚至短于开放手术。本研究的腹腔镜组D、E、F分组的手术时间和手术缝合时间与开放组的差异无统计学意义。术后常见的并发症为吻合口漏尿和吻合口狭窄。吻合口漏尿的原因包括吻合口质量不佳、双J管位置不佳、尿液反流等。本研究腹腔镜组1例吻合口漏尿为双J管位置不佳造成；开放组2例吻合口漏尿考虑为吻合口质量不佳。

手术时间是决定腹腔镜手术学习曲线长度的关键因素。学习曲线与术者的手术基础、手术技巧及学习能力都密切相关，腹腔镜悬吊技术运用在腹腔镜下肾盂成形术的端端吻合操作上，使吻合操作空间增加，达到方便快速吻合的目的，缩短了学习曲线的时间。本研究术者通过深入学习解剖、观摩手术等方式对该手术进行了术前学习，并且具有熟练的腹腔镜下输尿管切开取石、腹腔镜下肾癌根治术等腔镜基础，达到熟练掌握腹腔镜下肾盂成形术的例数为30例左右，术者的学习曲线达到平台期的例数约为30例。

不同的手术医师开展腹腔镜肾盂成形术的学习曲线有所不同，结合术者的年龄、手术经验、学习能力、腹腔镜操作基础等因素考虑，同时也要考虑病人的基础条件。术者在未度过学习曲线前，应该谨慎选择病人。缩短学习曲线的经验如下：(1)不宜选择肥胖病人，后腹腔入路空间狭窄，不利操作，另外不易选择年龄偏大或者基础疾病较多的病人，避免手术意外；(2)术前加强相关解剖学习；(3)与丰富经验的术者交流，探讨相关术中技巧，提高心里素质；(4)可模拟操作腹腔镜手术器械，可提高操作的熟练度。