《医学三信编》论治中风病探讨*

马岱朝，陈会生

1 辽宁中医药大学，辽宁 沈阳110847；2 北部战区总医院

毛世洪，字达可，清代武林（浙江杭县）人，寿臻大耋撰《医学三信编》。其以拳拳之心言：“今予既信昔人，而私淑其意，且以补其未发。后之人倘有阅是编而信予者，要亦犹予之信昔矣，故题曰《三信编》”［1］。全书是以七言歌诀并配合解释的形式写成，很具可读性。该书详辨中风的病因、病机及治疗方法，对后世治疗中风具有较大指导意义。笔者现就其论治中风的特点略作探讨。

1 病因、病机与思想源流

中风病是以半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、语言謇涩或不语、神识昏蒙为主症的一类疾病。中风病有真中与类中之别，分别由外风与内风所致。历代医家对中风有不同论述，毛世洪继承了前贤对中风病的认识，认为外风、内风均可致人中风，但治法却截然不同。

1.1 真中风《诸病源候论·总论卷之三十七》云：“贼风偏枯，是体偏受风，风客于半身也。人有劳伤血气，半身偏虚者，风乘虚入客，为偏风也。其风邪入深，真气去，邪气独留，则为偏枯”［2］。奠定了历代医家对中风认识的基础。毛世洪延用了“外风”之传统认识，称之为“真中”。这与王履在《医经溯洄集》中论述刘河间、李东垣、朱丹溪提出的火、气、湿的类中风之前，“昔人”所用大小续命汤治疗的“因为风而致”的卒暴僵扑、不识人、四肢不举、偏枯的“真中风”［3］的认识相一致。毛世洪认为“北方地燥高阜生风，南方地湿卑坚多雨”［1］87。故真中风具有北多于南之特点，并以小续命汤主之。郭捷婷等［4］采用外风理论为指导治疗缺血性中风，结果表明小续命汤可明显提高临床疗效。毛世洪引用华岫云的“真中之病，南少北多”［1］98观点阐释内虚邪中，如“真中虽风从外来，亦由内虚，而邪得以乘虚以入。北方风气刚劲，南方风气柔和，故真中之病，南少北多”［1］87。同时，他在书中引用《玉机微义》中记载刘宗厚见西北折风伤人而病暴死的经历，但刘宗厚认为外风致卒然昏愦致死不多见，不可尽以风治，而非风却更为常见，因此真中风“间可见之”。

1.2 类中风元代王履首次提出“因于风者，真中风也；因于火，因于气，因于湿者，类中风而非中风也”［3］。总结了刘河间（肾水虚，心火暴亢，心神昏冒）、李东垣（本气自病）、朱丹溪（因于湿，湿土生痰，痰生热，热生风）等三位医家对中风病的认识，促进了中风病病因由“外风”向张景岳“内伤积损”的转变。毛世洪沿袭了张景岳“非风”“类中者，其风自内出也”的观点。并认同张景岳“七情内伤，酒色过度，先伤五脏之真阴，此致病之本。内外劳伤，复有所触，以损一时之元气，或年力衰迈，气血将离，则积损为颓，此发病之因”［5］的发病基础论断。毛世洪认为突然神志昏溃，猝然扑倒的脱证，为阳气暴绝所致；其他“知绝肝经眼合瞑，若是口开心脏绝，声鼾手撒肺脾论，尿遗肾绝诚当识”［1］85均以各脏气绝来论释。另外，毛世洪继承了张景岳命门学说并有所发挥，以命门之水火解释类中风之病机。张景岳命门学说认为，命门之中蓄有元阳、元阴，火为水之主，水即火之源，即一阳藏与二阴之中，若真阴亏虚而不能藏命门之火，此火必浮越甚至消散。张景岳称命门为“五脏之阴气，非此不能滋。五脏之阳气，非此不能发”［5］907。又谓：“命门之水火，即十二脏之化源。故心赖之，则君主以明；肺赖之，则治节以行；脾胃赖之，济仓廪之富；肝胆赖之，资谋虑之本；膀胱赖之，则三焦气化；大小肠赖之，则传导自分。”［6］脏腑功能皆有赖命门之真火，如命门水亏火散，不能周流于脏腑间，脏腑之气或脱或绝，从而表现昏不识人，手撒眼合，或开而直视、遗尿、声齁口开等证。如毛世洪曰：“惟此病，竟是肾经与命门无形之水火自病，故一病竟绝也。当其发病之际，必有一股虚气从两肾中间，上夹脊，穿昆仑，过泥丸……此股虚气是即所谓无形之火也”［1］85。故毛世洪在类中风先兆的调摄中推崇六味、八味丸，认为脏腑之气或脱将绝之际，应以大剂姜附补命门之火。

刘河间曰：“将息失宜而心火暴甚，肾水虚衰不能制之，则阴虚阳实，而热气郁瞀，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无所知也”［7］，其所创制的通腑泄热的三化汤、滋肾水补肾阳的地黄饮子等方，毛世洪均法遵河间而用之。李东垣认为“中风者，非外来风邪，乃本气自病也。”他将中风分为中血脉、中腑、中脏，在中风的辨证分型上则沿袭了仲景之说，与《金匮要略·中风历节病脉证并治》中的中络、中经、中腑、中脏之辨证分型一脉相承［8］。如《医学发明·中风有三》曰：“中血脉，则口眼㖞斜，亦有贼风袭虚伤之者也；中腑，则肢废；中脏，则性命危急。”这对毛世洪亦有影响，毛世洪将口角歪斜称之谓“中血脉”，又有“中腑”兼见身疼并六经见证者，主张以河间之法治之。如《素问病机气宜保命集》云：“凡中风，不审六经之加减，虽治之不能去其邪也”［9］。宜以加减小续命汤法分经论治：如兼太阳经，无汗恶寒者，用麻黄续命汤，有汗恶风者，用桂枝续命汤；如兼阳明经，无汗身热不恶寒者，用白虎续命汤，有汗身热不恶风者，用葛根续命汤；如兼太阴经，无汗身凉者，用附子续命汤；如兼少阴，中风有汗无热者，用桂附续命汤；如六经症状混淆，系之少阳、厥阴经，肢节疼痛者，用羌活连翘续命汤。

2 中风危重症的救治

毛世洪认为，中风病的闭证、脱证及肾内真阳虚衰之大虚之症，属于中风病的危重情况。当适时采取益气回阳、救阴固脱或清火逐痰利气之法，以挽病情于危急。

2.1 中风脱证救治除突然昏仆，不省人事外，中风脱证表现为目合口张，呼吸声鼾，手撒，目撺摇头，面赤汗多，大小便自遗等五脏气绝的症状［10］。此类病症，病情危殆，毛世洪认为治疗当以“理中大剂倍人参”益气回阳，救阴固脱。如触诊少腹冰冷者，应配合外治之“灸气海穴”、急炒盐、艾、附子“蒸脐”加强回阳救逆之功。假如其人素受寒邪侵袭而未愈，或暴受风寒，则风水相搏，由此“寒风”导致的脱绝之症，“当温补元气，急用附子理中大剂灌之。”

2.2 中风闭证救治中风闭证表现为两手握固、牙关紧闭、不能言语、二便不通、耳聋鼻塞等，多由风火痰热或痰浊导致脏腑功能闭塞的症状［10］。对于火痰热之邪，内闭经络，挟痰挟火所致的“阳闭”，多由火热腑实所致，见大便闭结，腹满胀闷，毛世洪主张予以由枳实、厚朴、羌活、大黄组成的三化汤，疏风通腑泄热；如为平素气虚兼血弱之人，应施与缓泻兼顾气血之麻仁丸；假如“其人素有积热，或郁火暴发，则风乘火势，火借风威”之“热风”导致的闭证，法当“疏风，”先以搐鼻散吹之，后灌服牛黄丸清火熄风；对于风挟痰湿，内闭经络，阻滞阳气的痰湿偏盛的“阴闭”，毛世洪主张处以胆南星、附子、川乌组成的三生饮，同时配人参，以益气化痰、回阳救逆。阴闭时亦有阳脱之虞，毛世洪有“补不及者宜攻”之论，认为“邪中三阴，寒痰壅塞，上下不通，一身阳气暴绝，独绛宫一点真火犹在。斯时欲补脏腑之阳气，又似乎壶汤而浇雪山［1］4。故须投苏合香丸、三生饮，以攻痰利气，逐内外之寒邪，以免真火消散。

2.3 肾内真阳虚衰之症肾内真阳素衰之人，中风后若见其脉一呼一吸二或三至，阔大虚软，此为肾阳欲竭之脉象，有发展为脱证之势，当急煎大剂人参、附子，若抢救及时而得生存者，当继用人参、黄芪、附子煎汤频饮，直到触之脐下温和、手足口眼能动为止。待饮食如常，二便如故，予以大剂补中益气汤加附子，兼八味丸，以培补先后天之气。

3 失语与口角歪斜的论治

毛世洪认为中风言语障碍者，在内有心、脾、肾三经之异，在外又有风寒客于会厌者。毛世洪认为精、气、神为人身之三元。道家陆潜虚对于精、气、神的定义是：“灵明知觉之谓神，充周运动之谓气，滋液润泽之谓精”［11］。毛世洪承《黄庭经》“五脏之中各有神”及《黄帝内经》“六腑注气而不留，五脏注精而不泄”之论，推演出“五脏各又具一精气神”［1］10的论断。并认为“五脏之神，皆拱于心，五脏之精，皆贮于肾，故五神虚则心不安，五精虚则肾衰惫”［1］10。并说：“凡一脏之精虚，皆使肾病。若竟肾虚，则五脏之精皆竭矣。神气亦然，而心、肝、脾、肺之往还，亦若是也”［1］10。由此可见，除心主神、肾主精的主导作用外，同时应当将心、肾与其他脏功能联系起来。心主神，其中一个方面为主思维活动与语言，精可以养神，五脏精病可累及本脏神，而脾肾等脏神病又可累及心神，故痰扰心窍，或痰困脾经，或肾中元阴元阳亏虚，皆可影响心神，从而出现言语障碍。在治疗时，如患者痰迷心窍，心神被扰，当服牛黄丸、神仙解语丹以清心火；若风痰聚于脾经，当以二陈汤加竹沥、姜汁，合用解语丹化痰；若因肾水不足，虚火上炎，当用壮水之主的六味汤加远志、石菖蒲壮肾水兼开心窍。若因肾经虚寒，当用益火之原的地黄饮子，或用虎骨胶丸加鹿茸；若风寒客于会厌，声音不扬者，用甘桔汤加疏散之药，或兼服转舌膏亦可也。对于中血脉的口角歪斜，毛世洪按照“足阳明之脉，挟口环唇”的依据，认为是胃土之脉为病，提出了独特外治之法——先烧皂角、降香的薰法以逐外邪、顺血脉，后以酒煎桂枝，湿敷浸瘫痪侧面部以温经散寒。

4 中风先兆的调摄毛世洪认为，对于平日有头目眩晕、视物旋转、恶心欲吐者，为类中风之先兆。多由肝、肾、脾、肺亏虚所致，须节饮食，戒七情，远房事。根据脉象，如两尺虚衰，服六味、八味丸培补肝肾。寸关虚弱者，服六君子汤、十全大补丸等调补脾肺。由此可见，毛世洪对于中风的预防，注重或培正固本，或补肾水命火，以防命火浮散。同时，毛世洪主张忌用搜风顺气药以防“引邪入内。”

5 小结

毛世洪所处时代导致其对中风认识具有一定的局限性，其所论述真中风及类中风包含了半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、语言謇涩或不语、神识昏蒙为主症的一系列疾病，与现代中医学之真中风、类中风概念不能完全等同。但毛世洪在继承前贤的基础上，从命门阐发中风脱证之病机，对中风危重症的抢救提供详尽的治疗方案；对于失语的病机与治疗，提出了自己独特的认识与治法；对于口角歪斜的治疗之法与中风先兆的调摄之法，亦有独到之处。毛世洪治疗中风的思想，如益气养血补虚、化痰搜风祛邪等治法依然在现代中医临床中广泛运用［12］。总体而言，毛世洪对中风病的论治思想与方法，对当今中医临床治疗中风病仍具有很好的指导意义。