超声导引下PICC 置管与盲穿置管在结核患者中的临床应用效果

杜丹

经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central catheter,PICC)是临床常用的治疗方式,广泛应用于肿瘤化疗及其他需长期静脉用药治疗的患者［1］。该方式具有创伤小、并发症少、安全有效等优势,是最常用的输液方式之一［2］。超声导引下血管穿刺避免了盲目置管对血管的损伤,特别是对于血管细、皮下脂肪厚等患者均能达到较好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入本院2018 年4 月～2020 年4 月140 例需行PICC 置管治疗的结核患者为研究对象,采用随机数字表法分为对照组与观察组,各70 例。对照组患者中男35 例,女35 例；年龄38～75 岁,平均年龄(49.2±8.8)岁；平均病程(11.3±5.6)个月。观察组患者中男37 例,女33 例；年龄36～74 岁,平均年龄(48.9±8.9)岁；平均病程(12.1±5.4)个月。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准［3］①所有纳入研究患者均需长期输液且完成PICC 置管。②患者及家属签署本次研究知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①排除病历资料不完全患者。②排除心肺功能重度衰竭患者。③排除上臂骨折、烧伤等贵要静脉或其他穿刺静脉损伤患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 患者采用盲穿PICC 置管,患者于本科治疗室,取平卧位,手臂外展90°,评估并选择穿刺血管,首选右侧贵要静脉,其次为头静脉,最后为锁骨下静脉,测量穿刺长度,穿刺点到胸锁关节,再至右锁骨中线与第3 肋间距离,穿刺点消毒后,铺无菌洞巾,患者头偏向左侧,手持穿刺针与皮肤呈20～30°角进行穿刺,成功后撤出针芯,置入管鞘,固定好管鞘后将带有导丝的导管沿管鞘缓慢、匀速置入,穿刺困难时调整角度或抽出适当距离后再次前行,导管送至测量长度后拔出导丝,修剪导管并固定,术后X 线胸片观察导管尖端位置。

1.3.2 观察组 实施超声导引下PICC 置管,患者平躺于治疗床,右侧上肢外展,应用超声探头行肘部血管横断面观察,明确各血管位置并注意有无变异及损伤,选择合适血管并确定预穿刺点,测量穿刺距离,穿刺位置处碘伏消毒,消毒位置距穿刺点15 cm,铺无菌洞巾,局部麻醉后超声引导下穿刺针穿刺,回血后分离穿刺针与探头导针器,稳定穿刺针,置入导丝,扩皮刀,破开穿刺点皮肤0.3 cm,将置管鞘送入血管,导管沿置管鞘送入至测量距离,超声扫描确定颈内静脉有无强回声,胸部X 线观察导管尖端位置,超声辅助调整导管尖端并使之位于上腔静脉,距离右心房1 cm 处［4］。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 比较两组患者的一次穿刺成功率、一次置管成功率、置管时间 穿刺成功指穿刺针刺入皮肤并成功穿刺进入预置管血管中,见回血；置管成功指导管穿刺置入静脉,并将导管头端送至上腔静脉距离右心房1 cm处；置管时间指穿刺开始至PICC 留置成功并完成固定时间。

1.4.2 比较两组患者置管后的并发症发生情况 置管后的并发症包括,穿刺点渗血、静脉炎、肢体水肿、静脉血栓等,静脉炎与静脉血栓经超声明确诊断,由专科医师判定。并发症发生率=并发症发生例数(不重复计数)/总例数×100%。

1.4.3 比较两组患者的满意度 患者满意度于患者手术后通过问卷调查形式对PICC 手术操作进行评价,共分为满意、一般、差三个等级。满意度=满意例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一次穿刺成功率、一次置管成功率、置管时间比较 观察组患者的一次穿刺成功率为97.1%、一次置管成功率为97.1%,均高于对照组的81.4%、71.4%,置管时间(180±8.9)s 短于对照组的(272±15.4)s,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者置管后的并发症发生情况比较 观察组患者置管后的并发症发生率为4.3%(3/70),低于对照组的17.1%(12/70),差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者的一次穿刺成功率、一次置管成功率、置管时间比较 ［n(%),］

表1 两组患者的一次穿刺成功率、一次置管成功率、置管时间比较 ［n(%),］

注：与对照组比较,aP<0.05

表2 两组患者置管后的并发症发生情况比较(n,%)

2.3 两组患者的满意度比较 对照组患者满意57 例,一般10 例,差3 例,满意度为81.4%(57/70)；观察组患者满意68 例,一般2 例,差0 例,满意度为97.1%(68/70)。观察组患者的满意度高于对照组,差异具有统计学意义(χ2=9.035,P=0.003<0.05)。

3 讨论

结核病治疗主要以药物治疗为主,临床输液次数较多,传统的静脉输液静脉穿刺次数多,患者可出现血管僵硬,不仅增加了护理人员的穿刺难度与护理工作量,同时增加了患者治疗时的痛苦。对于化疗及长期静脉用药患者临床多采用PICC 置管治疗,美国静脉输液护理学会指南推荐PICC 置管时尖端理想位置为上腔静脉下段,上腔静脉与右心房交界处［5］。肘部外周静脉是临床PICC 常选择的血管,但研究表示传统的盲穿置管存在缺陷,穿刺成功率低,术后并发症多［6］。

研究发现,置管方式不同,置管成功率与置管后并发症发生率也存在差异。传统的盲穿置管成本低,通过肉眼观察血管位置选择穿刺部位,这种方法定位不准确,尤其是对于老年患者,皮肤血管弹性差,肥胖等患者肘部静脉难以观察,这给静脉穿刺带来极大困难。有报道称盲穿置管成功率仅70%左右,且依赖于穿刺医师的临床经验。盲穿置管缺乏准确血管定位,穿刺成功率不高,多次穿刺不仅会增加患者治疗痛苦,同时血管穿刺点损伤加重,术后容易出现药物与血液外渗。超声导引下PICC 置管通过超声下观察血管形态、管腔条件,选择合适的置管型号,同时置管过程中通过超声下观察血管分叉,明确各血管位置,避免穿刺管异位［7］。超声导引PICC 置管改变盲穿时穿刺导管为扩张器,将导管经导入鞘送入血管,具有创伤小、操作简单、成功率高等优势。盲目置管时导管在穿刺静脉中反复摩擦不仅会增加静脉炎发生几率,同时会损伤血管内膜,术后容易出现静脉血栓,影响输液效果。超声导引下PICC 置管具有以下优点：穿刺前进行血管评估,穿刺置管成功率增高；术中导引穿刺精确,减轻穿刺时痛苦；术中操作时可沿着血管壁进行,减少血管壁损伤；术中依据超声结果调整置管速度,置管位置更加精确,避免多次穿刺时风险；术后根据超声图像决定扩皮深度,可有效预防外周渗血、渗液及出血。在超声导引下PICC 置管过程中,置管测量长度后暂不拔除导丝,分别纵向和横向探查颈内静脉,横向探查见一强回声点,纵向探查可见一强回声线,找到颈内静脉最宽部横截面时后退导丝,助手压闭颈内静脉后缓送导丝至测量位置,减少导管异位率［8］。

综上所述,超声导引下PICC 置管效果优于盲穿法,可提高一次穿刺、置管成功率,减轻穿刺痛苦,同时可缩短置管时间,降低置管后并发症,是结核患者输液时一种更适合的置管方式。