后腹腔镜肾癌根治性切除术与后腹腔镜肾癌肾部分切除术治疗肾癌的效果及对患者肾功能的影响分析

胡荣生 吴小伟 曾鹏

肾癌作为一种临床上常见的泌尿系统恶性肿瘤,如癌细胞未发生转移,即临床上所说的局限性肾癌,则以手术切除治疗为首选治疗方案［1］。传统的开放式手术由于其会对机体造成较大的损伤,患者术后需要长时间的恢复,且暴露面积过大会导致并发症的增加,目前临床已不将其作为首选治疗方案［2］。随着腹腔镜技术的日益成熟,其手术创口小,术中能够提供清晰的解剖,并能够对淋巴结的转移进行早期发现,手术操作过程中对周围组织损伤较小,并不会对肾肿瘤造成挤压,治疗安全性较高。在腹腔镜下进行手术切除已成为目前临床治疗该疾病的首选治疗方案［3］。在腔镜的辅助下,可进行根治手术以及部分切除术两种术式,具体何种治疗方案效果更佳临床尚有争议。现为探究不同治疗方案的具体治疗效果,特选取2016 年3 月～2019 年3 月期间于本院接受后腹腔镜辅助治疗的100 例肾癌患者,行两种术式并对比分析,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年3 月～2019 年3 月期间于本院接受后腹腔镜辅助治疗的100 例肾癌患者,按照随机数字表法分为对照组(52 例)和试验组(48 例)。对照组男31 例,女21 例；年龄45～83 岁,平均年龄(60.43±8.25)岁；肿瘤直径40～66 mm,平均肿瘤直径(48.23±5.98)mm；肿瘤位置：左侧肾下极8 例,左侧肾中部9 例,左侧肾上极8 例,右侧肾下极7 例,右侧肾中部10 例,右侧肾上极10 例；术前血肌酐水平(74.93±3.32)μmol/L；合并症：糖尿病23 例,高血压29 例。试验组男27 例,女21 例；年龄45～84 岁,平均年龄(60.71±8.30)岁；肿瘤直径40～65 mm,平均肿瘤直径(48.38±5.54)mm；肿瘤位置：左侧肾下极7 例,左侧肾中部10 例,左侧肾上极7 例,右侧肾下极7 例,右侧肾中部10 例,右侧肾上极7 例；术前血肌酐水平(75.01±3.41)μmol/L；合并症：糖尿病20 例,高血压28 例。两组患者的合并症、性别、年龄、术前血肌酐水平、肾癌直径及肿瘤位置等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准［4］：①所有患者经术前影像学检查,考虑为肾癌；②术后病理活检证实为肾癌；③均为单发局部肾癌；④临床资料完整；⑤所有患者均自愿参与本研究,患者及其家属均签署了知情同意书。排除标准［5］：①病例资料不完整者；②有手术禁忌证者；③手术区域粘连紧密无法分离者；④同期行其他手术患者；⑤受基础疾病影响造成术后出现严重并发症者；⑥伴有其他恶性肿瘤者；⑦经影像学诊断排除肿瘤直径>7 cm 或<4 cm 者。

1.2 方法 对照组患者采用根治性切除术治疗,全身麻醉成功后,采用健侧卧位,垫高腰部。常规术野消毒铺巾,先于第12 肋缘下腋后线取1 cm 切口,弯钳撑开后用手指逐渐将腹膜及腹膜后脂肪推开,置入自制气囊,注入气体约600 ml,保留5 min 后取出气囊,沿髂嵴上缘2 cm 腋中线取一长约2 cm 切口,手指引导下穿刺置入10 mm Trocar,接气腹,维持气腹压力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右,置入观察镜,于腋后线置入10 mm Trocar,置入吸引器推开腹膜返折及腹侧脂肪,于肋缘下腋前线直视下穿刺置入5 mm Trocar,该套管放入超声刀,逐渐清理腹膜后脂肪,扩大腹膜后间隙,首先沿腹壁背侧Gerota 筋膜外向上进行分离,依次分离显露肾脏背侧、肾上极、腹侧、下极、肾动静脉及输尿管上段,完整切除肾周脂肪囊。保留肾上腺,完整游离肾动静脉后,先处理动脉,近心端夹2 个结扎夹和自动结扎钳(Hem-o-lok),远心端1个,中间用剪刀剪断,再同法处理肾静脉,置入标本袋装好标本,关气腹,观察创面无出血,于腋前线小切口留置引流管1 条,扩大腋后线切口取出标本,关闭切口,术毕。

试验组患者采用肾部分切除术治疗,体位的摆放、消毒操作以及气腹的建立均与对照组一致,将腹膜外脂肪进行分离,将肾周脂肪以及Gerota 筋膜切开后,对肾脏进行游离,对肾脏肿瘤的位置进行确定后,将肾动脉在肾中部腰大肌表面的位置进行确定,将20 ml 的肌苷注射后通过哈巴狗夹钳闭。在与肿瘤边缘相距0.5 cm的位置用剪刀将正常肾实质剪开,直到肾肿瘤完全切除。将肾脏切缘中部的集合系统通过4-0 倒刺线进行缝合关闭后,对肾实质断面通过2-0 微荞线间断缝合并关闭,取下哈巴狗夹,进行止血操作。顺着套管将取物袋置入,于取物袋中放入切除的肿瘤组织,将标本顺着腋后线穿刺孔拿出,观察手术部位是否有活动性出血情况,如无,则可将引流管置入,将镜子退出,套管取下,对纱布、器械进行仔细清点确保无误,将切口进行依次缝合。

1.3 观察指标 对比两组手术时间、术中出血量以及术后住院天数。对比两组术后3 个月、术后6 个月以及术后1 年的血肌酐水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量以及术后住院天数比较 两组患者的住院天数比较差异无统计学意义(P>0.05)；试验组患者的术中出血量(98.55±10.44)ml少于对照组的(199.38±29.32)ml,手术时间(162.19±6.03)min 长于对照组的(138.02±5.54)min,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者血肌酐水平比较 术后3、6 个月,两组患者的血肌酐水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 年,试验组患者的血肌酐(83.67±6.99)μmol/L 显著低于对照组的(95.34±7.63)μmol/L,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组手术时间、术中出血量以及术后住院天数比较()

表1 两组手术时间、术中出血量以及术后住院天数比较()

注：与对照组比较,aP<0.05

表2 两组患者血肌酐水平比较(,μmol/L)

表2 两组患者血肌酐水平比较(,μmol/L)

注：与对照组比较,aP<0.05

3 讨论

肾癌又称肾腺癌或肾细胞癌,属于临床高发的恶性肿瘤,且男性患者患病率显著高于女性,不同年龄段均具有一定的患病率。目前,临床对于局限性肾癌的金标准治疗方案为肾癌根治术,能够有效延长患者的生存期,并具有一定治愈的可能性［6］。传统的开腹手术术中出血量较多,创伤重,不利于术后恢复。而腹腔镜下手术能够增加手术视野,并能够从不同的角度进行手术操作,提高手术操作精确度、能够更好的进行解剖,对术区中组织做到更好的保护,减少术中出血量,提高治疗安全性［7］。随着该技术的应用范围不断扩大,在肾癌的治疗中,其基本将传统的开放性手术取代,进而使疾病得到更好的治疗。由于肾脏的位置在腹膜后,故手术入路多以后腹膜入路为主,能够降低感染的发生几率、胃肠功能紊乱发生率以及减少对腹腔其他器官造成的损伤。在该入路的腹腔镜下进行根治术治疗,无需对腹腔内的组织或器官进行移动,能够对肾动脉进行早期的控制,降低肿瘤转移发生率,且由于无需开腹,感染发生率较低。但现有部分学者在研究中发现［8,9］,对于早期肾癌患者,部分切除能够更好的保留肾功能,提高患者生存质量。现为探究何种治疗方式效果更佳,特做此研究。

本研究表明,经治疗后,两组患者的住院天数比较差异无统计学意义(P>0.05)；试验组患者的术中出血量少于对照组,手术时间长于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。术后3、6 个月,两组患者的血肌酐水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 年,试验组患者的血肌酐水平显著低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。提示接受后腹腔镜辅助治疗的肾癌患者,行部分切除术的患者远期肾功能更佳。究其原因,虽然相比于全切术,部分切除术的操作更为复杂,手术过程耗时更长,但全切术术中出血量更多,故总体相比,各有优劣势。但如果能将肾单位更多的进行保留,相对于根治术患者能够在对体内产物进行代谢时具有更显著的优势,随着年龄越来越大,脏器各功能均会呈现一个下坡路的趋势,故在相同条件下,有效肾实质留存更多,能够延长出现肾功能不全的时间。故部分切除术能够延长肾脏出现损伤的时间,并能够降低代谢后遗症以及心血管发生的几率,进而提高患者的生存质量。

综上所述,在后腹腔镜辅助治疗下的肾癌患者应用根治性切除术与肾部分切除术治疗各有优缺点,但部分切除术能够更好的保留肾单位,进而使远期肾功能得以更好的保障。但有部分学者认为,部分切除术会增加术后复发的几率,故应在日后的临床实践中加大研究,以探究更有价值的支持观点。