快速康复联合针对性护理方案对经内镜逆行性胰胆管造影术的影响研究

曹桂莉 胡春霞 郭爱香 卢兰玉 许华民 蒿玉敬

经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）是目前公认的诊断胰胆管疾病的首选诊断方法，且具有诊断和治疗一体化的优势[1]。相比于外科手术，ERCP创伤小、手术时间及住院时间大幅缩短，临床应用广泛。但ERCP对操作者要求较高，术后可能出现高淀粉酶血症、急性胰腺炎、胆道感染等并发症，影响患者术后恢复[2]。快速康复外科理论（ERAS）以循证医学为基础，旨在减少患者围手术期应激反应以及术后并发症的发生。针对性护理指对患者可能出现的术后并发症，给予针对性干预措施，减少患者术后并发症的发生[3]。为进一步探讨经ERCP术后行快速康复联合针对性护理方案对患者的影响，就医院收治的相关患者，给予相应干预方案，具体汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年6月—2019年6月在聊城市人民医院行ERCP治疗的胆总管结石患者80例为研究对象，依据组间基线资料匹配的原则分为对照组和观察组，每组各40例。纳入条件：患者胆总管结石诊断明确，经影像学检查明确诊断；患者意识清醒，无精神异常能够配合治疗以及干预方案的进行；患者无ERCP禁忌证；患者及患者家属知情并签署知情同意书。排除条件：患者认知功能障碍或意识障碍；患者合并其它系统疾病影响治疗的进行；患者既往有胆总管手术病史；患者为孕期或哺乳期妇女。分组后两组基线特征见表1，组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。研究方案经过医院伦理论证。

表1 两组患者基本情况比较

1.2 护理方案

1.2.1 对照组 行常规护理方案。入院后常规健康宣教，术前禁食超过8h。术中做好患者体位安置、开放静脉通道。术后护理，①镇痛：采取阿片类镇痛；②鼻胆管处理：检查血淀粉酶正常，无腹痛行造影后拔管；③进食进水：检查血淀粉酶正常且患者无腹痛；④下床活动：根据患者情况自主决定下床活动时间；⑤术后常规补液、抗感染。

1.2.2 观察组 行快速康复联合针对性护理方案。术前进行快速康复理念宣教，告知患者及家属相关注意事项。对患者进行心理疏导，鼓励患者及家属积极配合治疗及护理干预，并依据患者实际情况制定适宜护理干预方案。手术前4～6h口服10%葡萄糖500ml。手术中注意气管插管、静脉输液、腹腔冲洗液及手术室保温。术后护理，①镇痛：根据疼痛评分ERCP后非甾体类抗炎药肛塞；②鼻胆管处理：术后24h行胆管造影，次日拔管；③进食进水：术后24h无腹痛；④下床活动：鼓励患者尽早下床进行活动；⑤术后补液量控制在2000ml以内，滴速250ml/h。无明显感染者术后24h停用抗生素。针对性护理：针对患者可能出现的并发症，采用相应护理措施。①高淀粉酶血症：如患者有胰腺炎病史，则给予奥曲肽等药物预防性治疗。造影过程中注入造影剂避免高压过量，如果造影剂有残留则放置鼻胰管并加强监控，手术中要保持视野清晰，防止器械和导丝对胰管的损伤。②急性胰腺炎：术后注意血尿淀粉酶检查结果，密切注意患者有无腹痛、腹痛范围、持续时间以及疼痛性状。若患者出现持续高热或呕吐后仍明显腹痛，则应立即向主管医师汇报。术后控制患者饮食，应食用易消化、脂肪含量低及刺激性小的流质或半流质饮食。③胆道继发感染：术中注意避免感染，术后注意患者有无感染症状如寒颤、高热、黄疸、腹痛等，注意引流管护理，避免阻塞。④消化道出血：术后注意监测患者粪便以及呕吐物颜色、性状，注意引流管引流物颜色，注意患者血压变化。⑤消化道穿孔：术中注意保持视野清晰，注意减少术中出血。术后若患者出现腹痛则及时进行X线检测，注意有无游离气体出现，及时向主管医师汇报。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗及术后恢复情况 指标包括术中出血量、术后首次进食时间、鼻胆管造影和留置时间、住院时间。

1.3.2 并发症发生情况 包括高淀粉酶血症、急性胰腺炎等。

1.3.3 生活质量评价 手术前及患者出院2周后对患者进行生活质量评估，利用GIQLI生活质量评分量表进行评估[4]，包括自觉症状评分、社会活动评分、躯体生理功能评分、心理情绪评分以及特殊疾病评分等方面，共36个条目，采用0～4分5级评分法，满分144分，得分越高患者生活质量越好。

1.3.4 护理满意度 采用科室自制护理满意度评估量表进行评估，总分100分，不足60分为不满意、60～79分为比较满意、超过80分为满意，总满意度=（满意+比较满意）/总患者数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS21.0统计学软件进行数据处理，计量资料以“”表示，组间均数比较采用两独立样本的t检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗及术后恢复情况比较

观察组患者术中出血量、术后首次进食时间、鼻胆管造影和留置时间、住院时间均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 两组患者并发症发生情况比较

对照组患者3例发生高淀粉酶血症、1例发生急性胰腺炎、7例发生胆道感染、2例发生消化道出血，并发症发生率为32.50%；观察组患者2例发生高淀粉酶血症、1例发生急性胰腺炎、1例发生胆道感染、1例发生消化道出血，并发症发生率为12.50%。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.588，P=0.032）。

2.3 两组患者治疗前后生活质量比较

手术前两组患者GIQLI生活质量评分差异无统计学意义 (P＞0.05)。出院2周后两组患者GIQLI生活质量评分较治疗前均有改善，且观察组改善优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者护理满意度比较

观察组护理总满意度为97.50%，优于对照组的82.50%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表2 两组患者手术情况及术后恢复情况比较

表3 两组患者治疗前后生活质量比较

表4 两组患者护理满意度比较

3 讨论

ERCP自上世纪60年代问世，迅速成为临床诊断和治疗胆胰疾病的重要手段，随着医学技术的发展，目前ERCP成功率超过90%，成为诊治胆道系统疾病的首选方案。然而不同医师操作水平会影响患者ERCP诊疗效果，且术中受十二直肠乳头位置、形态及结石大小、数量等因素影响，术后可能出现高淀粉酶血症、急性胰腺炎、胆道感染、消化道出血甚至消化道穿孔等并发症，影响患者术后恢复[5]。ERAS依据一系列有循证医学证据的围手术期护理干预措施，降低手术操作带来的生理和心理不良应激，加快患者恢复[6]。ERAS理念在骨科手术、妇科手术、胃肠手术中应用研究广泛，但在胆道外科应用研究相对不足。依据ERAS理念进行术前宣教，可以使患者更好的配合治疗。术前4～6h口服10%葡萄糖消除患者饥饿感，有利于缓解患者恐慌。围手术期保温可以减少寒冷应激反应，降低因低温导致的凝血功能异常，以利于患者术后恢复[7]。术后使用非甾体抗炎药肛塞可以减轻炎症反应以及腹痛，生长抑素可以抑制腺体分泌进而降低门静脉压力，进一步降低术后胰腺炎等并发症的发生[8]。术后24h无腹痛即可进食进水，鼓励患者尽早下床活动，能够加快患者胃肠功能恢复。术后鼻胆管早期拔管，可以减轻患者的不适反应。本次试验中，观察组患者术中出血量、术后首次进食时间、鼻胆管造影和留置时间、住院时间优于对照组（P＜0.05），说明相关干预能够加快患者术后恢复。

针对胆胰疾病患者ERCP治疗后并发症的发生严重影响患者术后的恢复，给予相应针对性护理以期降低患者并发症的发生。血清淀粉酶异常、胰腺炎是患者最常见的并发症，与患者ERCP过程中胰管内压力突然增高有关，通过对术后患者血清淀粉酶以及腹部体征的监测，给予尽早干预，降低胰腺炎的发病率[9-10]。另外通过对患者有无感染症状、出血临床表现等进行监测，尽早给予针对性护理干预，降低相关并发症的发生。观察组并发症发生率低于对照组（χ2=4.588，P=0.032）。手术前两组患者GIQLI生活质量评分无显著差异(P＞0.05)。出院2周后两组患者GIQLI生活质量评分较治疗前有改善（P＜0.05）。出院2周后观察组患者GIQLI生活质量评分优于对照组（P＜0.05）。观察组护理总满意度97.50%优于对照组的82.50%（P＜0.05）。证明了ERCP行快速康复联合针对性护理方案，能够提高患者护理满意度，降低术后并发症的发生，进而改善患者的生活质量。

综上所述：ERCP行快速康复联合针对性护理方案，能够提高患者护理满意度，降低术后并发症的发生并加快术后恢复，有效改善患者生活质量。