消肿活络散结合踝泵训练预防老年骨折下肢深静脉血栓形成的效果观察

罗红涛 李女仙 叶耀欣

下肢深静脉血栓（Deep Venous Thrombosis，DVT）是静脉血液凝结于下肢深静脉血管内而成，临床表现为单侧下肢肿胀、疼痛[1]。老年群体因骨质疏松等问题极易发生骨折，术后需长期卧床休养，极大地增加了DVT形成的发生风险。DVT可蔓延至近端的主干静脉，严重者血栓脱落引起肺栓塞致死[2]。既往踝泵训练、穿弹力袜、下肢肌肉运动等可促进下肢淋巴回流和血液循环，取得了一定成效，但对长期卧床的高龄骨折患者效果仍不理想。中医理论认为，DVT形成属“血瘀证”范畴，气血运行不畅是主要发病原因，为此，本院自制消肿活络散，方中白芷、海桐皮、透骨草等祛风胜湿止痛；苏木、乳香、没药、红花活血祛瘀；牛膝、当归、川芎、赤芍疏经通络、活血祛瘀；续断、木瓜舒筋健骨；甘草、细辛、花椒温经通络、芳香止痛。全方与高浓度硫酸镁混合，共奏消肿通络、活血化瘀之效，取得了较好疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

经医学伦理委员会批准，选取医院2018年8月—2019年8月收治的老年骨折患者64例为研究对象，按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组和观察组，各32例。诊断标准：参照《骨质疏松性骨折诊疗指南》[3]。纳入条件：年龄≥60岁；入院前确诊无DVT形成；确诊骨折患者；单侧骨折患者。排除条件：对本研究中使用药物过敏者；服用抗凝药物者；合并严重肝、肾功能障碍；合并血液系统、免疫系统疾病或恶性肿瘤者；合并难以控制的糖尿病、高血压；沟通障碍、精神障碍者。对照组男17例，女15例；年龄61～79岁，平均年龄71.15±4.32岁；体质量指数（BMI）21～24，平均BMI22.54±1.22；骨折类型：髋关节骨折16例，膝关节骨折10例，股骨转子间骨折6例。观察组男18例，女14例；年龄63～78岁，平均年龄71.33±4.40岁；BMI 21～24，平均BMI 22.63±1.18；骨折类型：髋关节骨折15例，膝关节骨折11例，股骨转子间骨折6例。分组后两组患者上述资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者签署知情同意书。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 给予踝泵训练，内容为根据患者具体情况，在患者病情稳定并允许情况下尽可能早的指导患者进行足踝活动、踝关节背伸训练，让患者平躺于床上、下肢伸展、大腿放松，缓慢勾起脚尖，尽量让脚尖朝向自己，保持在勾起最大位置10s后缓慢朝下崩起脚背，至最大位置保持10s，然后放松。稍作休息后进行重复训练。完成屈伸动作训练后进行绕环动作，保持平躺位、下肢伸展、大腿放松，以踝关节为中心作360°环绕动作，嘱咐患者尽可能保持幅度最大。每组动作30次，每天3组动作，并在评估患者病情同时逐渐增加训练强度。直到患者可下地行走为止。

1.2.2 观察组 在对照组基础上联合消肿活络散熏蒸，组方构成为：白芷30g、牛膝20g、苏木20g、海桐皮20g、透骨草20g、乳香18g、没药18g、木瓜18g、续断18g、当归12g、红花12g、威灵仙12g、川芎12g、独活12g、防风12g、赤芍12g、羌活12g、花椒9g、细辛9g、秦艽9g、甘草6g，上述中药与687g硫酸镁粉（批准文号：国药准字H13022031，厂家：河北邢台冶金镁业有限公司）碎成中药粉末后混匀，以200g为1袋分装。每次熏蒸将1袋消肿活络散放入盆中，加1500ml开水摇匀，趁热熏蒸患处，每次熏蒸30min，每日2次，每次1袋。直至患者可下地行走为止。

1.3 评价指标

1.3.1 DVT形成情况 参照《静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识》[4]。

1.3.2 血液黏度 于治疗前、后抽取患者空腹静脉血5ml，采用贝克曼库尔特AU480全自动生化分析仪检测高切血黏稠度和血浆黏度。

1.3.3 凝血相关指标 于所有患者治疗前、后抽取患者肘静脉血5ml，采用CoaLAB6000全自动血凝分析仪检查凝血酶原时间（Prothrombin Time，PT）、部分凝血活酶时间(Activated Partial Thromboplastin Time，APTT)水平。

1.3.4 下肢深静脉管径测量 于所有患者治疗前、后采用彩色多普勒超声测股浅静脉、腘静脉管径大小。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0软件统计分析，计量资料以“均数±标准差 ”形式表示，组间均数比较采用独立样本t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组DVT发生率比较

观察组DVT发生1例，对照组DVT发生6例，观察组DVT发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

2.2 治疗前后两组血液黏度比较

治疗前两组高切血黏稠度、血浆黏度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组高切血黏稠度、血浆黏度均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 治疗前后两组凝血相关指标比较

治疗前两组PT、APTT水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组PT、APTT水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 治疗前后两组下肢深静脉管径比较

治疗前两组股浅静脉、腘静脉大小比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组股浅静脉、腘静脉大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表1 两组DVT发生率比较

表2 两组血液黏度比较

表3 两组凝血相关指标比较（s）

表4 两组下肢深静脉管径比较(mm)

3 讨论

DVT形成的三大主要原因是静脉壁受损、血液高凝状态以及静脉血流缓慢。老年群体血管弹性较差，且多患有高血脂、糖尿病等，血液长期处于高凝状态，发生骨折后需手术以及长期卧床休养等导致下肢静脉血流瘀滞，DVT发生风险高[5]。老年骨折患者并发DVT多发生于腓肠肌静脉丛，引发静脉功能不全，造成下肢静脉的血流障碍，严重阻碍肢体功能恢复，甚至血栓脱落导致肺栓塞危及生命[6-7]。且DVT一旦发生，再通过溶栓、抗凝等措施治疗效果不理想，且老年患者对药物耐受性较差，副作用较多[8]。因此采取有效措施积极预防DVT形成对老年骨折患者康复十分重要。物理性DVT形成预防措施成为研究与应用热点。

踝泵运动是通过踝关节的屈跖、最大背伸以及内翻、外翻运动产生泵作用，促进下肢淋巴回流和血液循环[9]。临床研究指出[10]，弹力袜等虽也可帮助下肢淋巴回流和血液循环，但属于被动运动，下肢肌肉被挤压，未增加肌力，对促进下肢循环以及下肢功能恢复的效果不佳。腿部肌肉中腓肠肌与比目鱼肌存在静脉窦，这些静脉中血液大多需要靠肌肉泵作用回流[11]。相关研究表明[12]，下肢肌肉运动可局部改善组织代谢内管径，提高纤维蛋白溶解活性，加快下肢静脉回流，进而减少DVT的发生。踝关节主动运动能增加腓肠肌收缩，减少血流淤积。本研究结果显示，对照组DVT发生率18.75%，低于文献报道的34%。可知踝泵训练在预防老年骨折DVT形成中有一定效果。

中医理论将DVT形成归属为“血瘀证”范畴，认为气血运行不畅是主要发病原因，防治以活血化瘀为主[13]。消肿活络散为本院自制制剂，方中白芷、海桐皮、透骨草、独活、羌活、秦艽祛风胜湿止痛，苏木、乳香、没药、红花活血祛瘀，牛膝、当归、川芎、赤芍疏经通络、活血祛瘀，续断、木瓜舒筋健骨，甘草、细辛、花椒温经通络、芳香止痛，全方与具有消肿作用的高浓度硫酸镁混合，共奏消肿通络、活血化瘀之效，且熏蒸之法有利于局部患处吸收，对消肿、缓解疼痛、恢复肢体功能、促进组织修复有较好作用。本结果显示，观察组患者经消肿活络散联合踝泵训练，DVT发生率3.13%，低于对照组。现代药理学研究指出[14]，活血化瘀类中药可提高超氧化物歧化酶活性，增加抗自由基作用，抑制脂质涡阳反应，进而改善血液黏稠度。本结果中观察组治疗后高切血液黏稠度及血浆黏稠度均低于对照组，由此可知消肿活络散结合踝泵训练能有效改善老年骨折患者血液黏稠度，进而抑制血小板聚集，降低血栓的发生风险。PT和APTT均被临床作为反应机体凝血功能指标。报道指出[15]，APTT、PT水平异常降低，提示机体血液可能出现高凝状态，有血栓形成危险。本结果中，对照组患者治疗后APTT、PT水平降低较为明显，但较为接近正常水平，分析可能是治疗后有6名DVT患者，影响了整体APTT、PT水平。且治疗后对照组患者股浅静脉、腘静脉管径减小明显，提示对照组患者血栓发生情况较多且静脉阻塞较为严重，从侧面反应出消肿活络散联合踝泵在老年骨折后深静脉血栓形成的预防中效果显著。

综上所述，消肿活络散结合踝泵训练可有效预防老年骨折后DVT形成。