俯卧位机械通气下不同吸痰深度对ARDS患者的吸痰效果及血气、血流动力学的影响

徐 玫 周亚飞 谢玉珍

急性呼吸窘迫综合症(ARDS)患者常表现为肺泡严重萎缩，呼吸不畅，严重威胁生命安全[1]。故需要利用人工气道原理对患者实行机械通气，并加用高呼气末正压辅助恢复其肺泡的功能[2]。但人工气道会干扰人体正常的生理和解剖结构，使患者丧失清除呼吸道分泌物的功能，成为阻碍呼吸的重要原因。人工吸痰是保障ARDS患者生命安全的重要措施[3]。临床常采用手法简单方便的开放式吸痰，但易造成交叉感染。封闭式吸痰可避免交叉感染的发生，但深度不适可造成患者肺不张、心律失常等多种并发症[4]。探讨封闭式吸痰的深度对ARDS患者的护理质量至关重要。本研究分析浅部和深部封闭式吸痰对患者血气指标及血流动力学的影响，旨在探索吸痰的最佳深度,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年2月-2019年10月我院收治的80例ARDS患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄18～75岁；(2)符合ARDS的诊断标准[5]；(3)肝肾功能正常。排除标准：(1)临床资料不全；(2)合并严重的心功能不全；(3)妊娠或哺乳期妇女。根据不同吸痰方式分为浅部吸痰组和深部吸痰组。浅部吸痰组40例，男性26例，女性14例；年龄27～69岁，平均(49.14±4.08)岁。深部吸痰组40例，男性25例，女性15例；年龄28～72岁，平均(49.18±4.12)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组均采用14#密闭式吸痰管与呼吸机Y型管、气管插管连接。患者取俯卧位，吸痰时间在15s内，间隔时间3 min，并记录吸痰频率和时间等。深部吸痰组一直将吸痰管插入气管深部直至遇到阻力时螺旋形退出1 cm。根据患者呼吸、吸痰情况进行操作、记录。

1.3 观察指标

比较两组吸痰效果、血流动力学及血气指标、APACHEⅡ评分和Murray肺损伤评分、炎症细胞因子(IL-6、IL-10、hs-CRP)水平的差异。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组平均吸痰次数和吸痰间隔时间的比较，表1

表1 两组平均吸痰次数和吸痰间隔时间的比较

2.2 两组治疗前后血流动力学指标的比较，表2

表2 两组治疗前后血流动力学指标的比较

2.3 两组治疗前后血气指标的比较，表3

表3 两组治疗前后血气指标的比较

2.4 两组治疗前后APACHEⅡ评分和Murray肺损伤评分的比较，表4

表4 两组治疗前后APACHEⅡ评分和Murray肺损伤评分的比较

2.5 两组治疗前后炎症细胞因子水平的比较，表5

表5 两组治疗前后炎症细胞因子水平的比较

3 讨论

ARDS是一种以肺内静动脉分流、肺泡萎缩为主要病理机制的疾病，可致通气和血流灌注比例失衡、气体弥散能力受阻，进而使患者出现肺泡与肺间质水肿[6-7]。临床表现主要为重度低氧血症和呼吸障碍等症状。利用机械通气恢复患者萎陷的肺泡且维持肺泡功能是ARDS重要的治疗方案之一。但机械通气是利用人工气道的方法，干扰正常气道的生理功能，使患者气道失去清除气管分泌物的作用。此时需加用人工吸痰的方法辅助排出蓄积在气道中的分泌物，保持患者呼吸道通畅。临床常采用开放式和封闭式两种吸痰方式。前者存在其痰液坠积明显和易引起交叉感染等缺点。封闭式吸痰根据吸痰管进入气管位置的不同常分为浅部和深部封闭式吸痰两种方式。虽然临床上对封闭式吸痰有较多文献报道[8]，但对其安全性和有效性仍缺乏统一结论。

表1结果显示，两组平均吸痰次数和吸痰间隔时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明深部和浅部两种吸痰方式均有效。表3结果显示，两组治疗前血气指标比较差异无统计学意义。浅部吸痰组治疗后SPO2较深部吸痰组高，PCO2较深部吸痰组低(P<0.05)。表明浅部封闭式吸痰能更好地扩张患者肺泡，改善肺泡萎陷状态，有效改善低氧血症，恢复患者肺泡功能，血氧含量升高，有利于患者呼吸通畅。患者心排血量提高，心血管功能恢复，进而有效缓解呼吸肌疲劳[9]。同时表2结果显示，吸痰后HR降低，不仅与心血管功能恢复有关，还避免了开放式吸痰所致心律失常等并发症。APACHEII是目前国内外认可的用于综合评价危重症患者急性生理和慢性健康状况的一种评价体系[10]。其分值越高表明患者的生存状态越差，死亡的可能性越大，能有效全面地反映患者机体的状况。王艳梅等[11]发现，当APACHEll评分大于25分时，ARDS患者死亡率与其具有显著的相关性。汪海源等[12]利用APACHEII评分对外伤性危重患者预后情况进行了准确的预测，结果显示，APACHEII评分与患者的肺损伤评分相关性最大。表4结果显示，两组治疗前APACHEⅡ评分和Murray肺损伤评分比较差异无统计学意义，浅部吸痰组治疗后APACHEⅡ评分和Murray肺损伤评分低于深部吸痰组(P<0.05)。表明浅部封闭式吸痰能有效缓解患者的危重情况，有利于提高患者的生存率，修复损伤肺，对预后具有积极作用。IL-6水平的升高可作为ARDS高危患者发展成为ARDS的评估指标。且其水平的持续增高预示患者的高死亡率。表5结果显示，两组治疗前炎症因子水平比较差异无统计学意义，浅部吸痰组治疗后IL-6低于深部吸痰组(P<0.05)。表明浅部封闭式吸痰能有效控制炎症反应，降低ADRS患者的死亡率。hs-CRP是由肝脏合成的一种蛋白质，由巨噬细胞等释放入血，不仅具有自身激活的作用，还能促进其他炎症因子如IL-6的释放，引起全身炎症反应综合症。一般在炎症反应发生后的2～12h内升高最为显著,可作为早期炎症反应的敏感指标。随着病情的发展其水平不断提高，持续约一个月，最终致ADRS患者器官结构和功能受损，增加患者的死亡率。故hs-CRP作为ARDS病情早期诊断和预后评估的敏感指标[13]。表5结果显示，两组治疗前炎症因子水平比较差异无统计学意义，浅部吸痰组治疗后hs-CRP低于深部吸痰组(P<0.05)。充分证实浅部封闭式吸痰的疗效，能较好地控制炎症，阻止病情进展。

综上所述，俯卧位机械通气下不同吸痰深度对ARDS的吸痰效果均较好，而浅部吸痰创伤小，且对血气等指标的改善情况优于深部吸痰，可应用于临床。