针对性护理干预对PICC穿刺置管术后血栓的预防效果

蒋彩华 孙筱虹 丁华芹

外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)是经外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管,其尖端定位于上腔静脉，具有操作简单、穿刺成功率高、置管时间长等特点，避免反复多次静脉穿刺，有效保护患者外周血管，降低患者的痛苦[1-2]。由于肿瘤患者血液处于高凝状态，经PICC 置管后易引起导管局部静脉血栓的发生[3]。因此，临床探究静脉血栓发生的相关因素并给予有效的护理干预和预防尤为重要。选择2018年2月-2019 年10月我院收治的98例 PICC置管的原发性肿瘤患者作为研究对象，分析实施针对性护理干预及预防措施对减少血栓形成的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年2月-2019 年10月我院收治的98例 PICC置管的原发性肿瘤患者作为研究对象。纳入标准[4]：(1)病理诊断为恶性肿瘤，拟行静脉化疗；(2)患者凝血功能正常，有 PICC置管治疗适应证；(3)临床资料完整，经医院医学伦理委员会批准，患者知情同意。排除标准[4]：(1)使用过抗凝药物治疗；(2)穿刺局部感染及淋巴管回流障碍等疾病;(3)合并心、肝、肾等其他严重疾病；(4)精神障碍不能配合本次研究。采用随机数字表法将患者分为对照组和试验组，各49例。对照组男性28例，女性21例，平均年龄(56.3±8.9)岁；文化程度：小学13例，初中19例，高中及以上17例；职业：职员5例，教师6例，公务员7例，工人4例，农民13例，其他14例；疾病类型：胃癌22例，肠癌17例，其它10例。试验组男性27例，女性22例，平均年龄(55.2±7.6)岁；文化程度：小学15例，初中18例，高中及以上16例；职业：职员4例，教师5例，公务员6例，工人6例，农民11例，其他17例；疾病类型：胃癌20例，肠癌15例，其它14例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组置管期间实施常规对症处理。试验组在对照组的基础上实施针对性护理及预防措施。

1.2.1专科护士技术培训 对专科护士进行系统化的理论知识培训，内容包括PICC 置管操作、维护的相关知识，置管中可能出现的常见并发症及处理方法，要求操作者尽可能一次性穿刺成功，避免反复穿刺损伤患者的血管内膜，引起血栓的发生。

1.2.2血管、穿刺点及置管长度选择 贵要静脉位于腋窝处向上，接受肘正中静脉后注入肱静脉，或与肱静脉伴行直接注入腋静脉。管径粗、直，静脉瓣少，是作为 PICC 穿刺的首选位置。选择B超下和(或)使用赛丁格穿刺，最佳穿刺点应在肘窝上方三横指处，从左上肢穿刺置管长度一般为50cm左右，右上肢为40cm左右，尽量少选头静脉，因头静脉先粗后细，且扭曲，导管进入腋静脉时角度较大，此外臂部上升还能因狭窄造成导管反折入腋静脉引起静脉炎等。

1.2.3置管后维护 将患肢抬高20～30°，局部热敷，注意患肢保暖，适当增加水分摄入稀释血液，以降低血液粘稠度，增加血容量。

1.2.4活动锻炼及健康宣教 置管后护理人员指导患者进行如松握拳头、活动手腕、外旋以及抬高等活动锻炼，一旦患者出现憋闷、呼吸不畅及恶心等，护理人员主动帮助患者积极缓解症状，避免患者置管侧卧位，以预防血栓发生。

1.2.5置管后早期血栓形成 早期血栓形成一般无明显临床症状，患者轻微感受到局部组织存在胀痛，输液后冲管亦可能观察到轻微的阻力，回抽一旦观察到细小血块等说明血栓已经形成，需尽快实施溶栓治疗，切勿盲目拔管，避免血栓脱落造成肺栓塞等。

1.2.6心理护理 患者因担心血栓发生可产生焦虑等负性情绪，此时需要护理人员主动与患者交流，对患者进行心理疏导，最大限度的消除患者疑虑。

1.3 观察指标

观察两组PICC置管效果(包括一次穿刺成功率、一次置管成功率、操作时间及留置时间)。比较两组置管后下床活动时间、住院时间、血栓发生率及护理满意度。护理满意度采用我院自拟量表，包括自我评定(2分)、医生评定(3分)、治疗室评定(2分)、院办评定(3分)，分值在7分以上视为患者或家属满意。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组PICC置管效果的比较，表1

表1 两组PICC置管效果的比较

2.2 两组下床活动时间、住院时间、静脉血栓发生率及护理满意度的比较，表2

表2 两组住院时间、下床活动时间、静脉血栓发生率的及护理满意度比较

3 讨论

PICC置管被认为是一种高成功率、安全、有效的中心静脉置管方式[1, 5]，但临床应用中仍存在诸多问题，使用PICC 可能导致静脉血栓栓塞等并发症，患者一旦发生血栓可引起不适，治疗中断，甚至增加患者的死亡率和致残率[6-7]。目前,认为PICC置管后引起静脉血栓形成的原因较多，可能与导管材料、导管直径、尖端位置及患者凝血功能状态、血液动力学密切相关[8-9]。裘成丽等[1]指出，导管尖端不在中心静脉处等是引起置管后并发症发生的重要因素。胡婷婷等[10]报道指出，导管/静脉直径比为45%是理想的分界点，可有效降低PICC置管患者发生静脉血栓的风险，一旦超过50%其静脉血栓的发生率将增加近9倍。庞晓军等[11]指出，恶性肿瘤患者置管后因机体分泌的癌性促凝活性物使全身血液处于高凝状态，血液的流动速度较慢，加快血栓的形成。此外，长期使用化疗药物及高渗营养液输注等均可引起PICC置管后静脉血栓的发生[12]。但因操作、护理观察、健康宣教等不到位等亦可能引起PICC置管后患者发生静脉血栓[13]。

本研究选择98例 PICC置管的原发性肿瘤患者,对比分析实施针对性护理干预及预防措施对降低患者PICC置管静脉血栓发生的影响，结果显示，试验组一次穿刺成功率、一次置管成功率、留置时间均显著高于对照组(P<0.05)，试验组置管操作时间、下床活动时间、住院时间均短于对照组，静脉血栓发生率显著低于对照组(P<0.05)，与程贤敏等[14]、田冬明等[15]研究结果较为一致。表明实施有针对性的护理干预及预防措施能有效改善患者预后，缩短康复时间。提示合理选择穿刺部位、置管后的规范操作、积极的肢体功能锻炼等，有助于减少重复置管的发生，增加穿刺的成功率，加快患者的康复，同时给予患者健康宣教及心理护理，能增加患者对自身疾病和置管的认识，缓解患者的不良情绪，减轻患者的心理负担，提高患者治疗的积极性。

总之，恶性肿瘤患者行PICC置管时实施有针对性的护理干预及预防措施对临床置管效果显著，降低了静脉血栓发生的风险，临床症状和预后明显改善，患者满意度高。