柯氏评估模型分析综合病例站点式考核在呼吸与重症医学科护士培训中的应用

梁秀兼 蔡洵红 段文君

综合病例站点式考核培训模式来自于客观结构化临床考试，将考试过程具体化、简化，通过提供一个“标准化病人”真实的模拟临床情况，参加培训者在规定时间内按照“标准化病人”的“病情变化”分析评估处理护理问题[1]。在培训过程中，综合病例包含一系列障碍和知识点的站点，培训者通过处理一系列临床真实的护理问题，考察护士临床思维能力、技术操作能力、人际沟通能力、人文关怀能力、理论运用能力等，从而提高护士解决临床护理问题的综合能力。柯氏评估模型是一个非常经典并且应用广泛的培训效果评估模型，由美国学者Kirkpatrick于1959年提出，具有极强的操作性，在培训效果评价中的应用效果已得到肯定[2]。柯氏评估模型对于发现培训过程中存在的问题，找出改正方向，推动培训质量提升有着重要意义。为了提高我院重症护理的技术水平及护士的专业技能，本研究应用柯氏评估模型分析综合病例站点式考核培训下护士的培训效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年3月-9月我院呼吸与重症医学科N1和N2级护士共27人。纳入标准：我院呼吸与重症医学科N1和N2层级护士；所有护士参加本次研究前未参加过综合病例站点式考核培训或客观结构化临床考试。排除标准：自愿退出培训或离职者。其中,女性25人，男性2人；年龄22～31岁，平均(25±2.82)岁；学历:大专12人，本科15人。

1.2 方法

1.2.1制定培训方案 综合病例站点式考核根据临床护理工作过程和工作任务设计考点，涉及的知识面较广，各站点之间既相互独立，又相互关联,同时模拟连贯的疾病演变和病情处理，使护士感受到临床工作氛围，有助于提高独立分析问题和综合运用知识的能力，同时也发现自身学习过程中存在的不足。

1.2.2培训组织架构 建立由科护士长、重症医学科护士长、呼吸与重症医学科护士长、医生为主的培训考核小组，负责制定综合病例站点式培训考核的内容、考核方式及考核评分标准，督导培训实施，调整培训方案。

1.2.3培训目标 通过综合病例站点式培训考核，护士能运用理论知识评估，快速判断病人病情，及时与医生沟通，快速作出紧急的抢救措施或应急处理，并预见性地有条不紊地给予护理措施，从而有效改善病人的结局。

1.2.4培训内容 以问卷形式调查本科医生、护士临床抢救中遇到的问题，以及结合本科常见危重病人的抢救和护理，确定培训内容。培训包括病史采集、体格检查、病例分析、护理技能、健康教育、人文关怀、应急应变能力等，护理问题随着病人病情的变化而出现，护士需要运用理论知识评估，快速判断病人病情，与医生及时沟通，及时与病人及家属沟通。编写本科常见危重病人的真实典型案例7例:呼吸衰竭、肺源性心脏病、COPD、ARDS、MODS、支气管哮喘、感染性休克。

1.2.5培训形式 理论学习、临床案例模拟，现场提问及解答、培训后总结、课后互动讨论，进行演示。

1.2.6实施培训 (1)理论培训：护士长进行综合病例站点式培训考核相关概述及意义培训。医生进行病例相关理论培训，涉及7个病例的专科评估技术、心电图快速判读、实验室检查报告分析与判断、液体管理等。(2)场景准备：根据选定的病例准备需要的教具和环境，培训场地设定在科室教研室，内有氧气、负压吸引接头。根据不同病例准备有关的仪器，如心电监护仪、有创呼吸机、无创呼吸机、除颤仪、纤支镜、高流量湿化治疗仪。(3)操作技能培训：由参加省市综合病例站点式培训和竞赛的护士担任培训老师。每个病例培训前与“标准病人”、“标准医生”进行演练，在演练过程中对存在问题，培训考核小组成员及时讨论修订，最后确定培训考核场景及考点，做到培训考核的同质化。病例设置4～6个站点，涉及的知识点包括病史采集、评估技术、体位管理、药物使用、液体管理、实验室检查报告分析、氧疗技术、吸痰技术、雾化吸入、纤支镜的配合使用、气管插管的配合、电除颤，以及心电监护仪、有创呼吸机、无创呼吸机、高流量湿化治疗仪等仪器的使用。培训老师按照病例中每个场景涉及的理论知识、操作技术、临床思维、人际沟通、人文关怀等能力进行培训。培训护士在综合病例站点式培训提前熟悉病例各个场景及考点，以便更好地专注学习，及时提出疑问。每3名培训护士组成一组，课后共同练习，相互监督。(4)考核：每周培训一个病例，然后分组练习，下周进行考核。考核小组由5位培训老师组成，取平均分。每个综合病例考核30min，评分标准包括一般要求、焦点评估、技能操作、健康指导、应变能力、整体评价，满分100分。在原培训病例基础上，设置一个隐性考点，以确保公平公正。所有病例培训考核结束后1周内进行理论考核，采用问卷星考核形式。

1.3 评价指标

采用《护理培训满意度评估问卷》、《培训护士行为层评估问卷》及《护理工作满意度》,均为查阅呼吸与重症医学科、护士培训相关文献[3]后结合本次培训的具体情况设计，经实践检验，具有较好的适用性。

1.3.1反应层 培训后发放《护理培训满意度评估问卷》了解参与培训护士的满意度,共发放27份问卷，回收问卷27份。满意度调查主要包括培训内容、培训形式、组织安排、培训老师、总体感觉等方面，采用Likert 5级评分法，分为非常满意5分，满意4分，一般3分，不满意2分，非常不满意1分，4分以上表示培训满意，该问卷满分100分。

1.3.2学习层 理论知识在培训后采用问卷星考核，主要包括7个重症病例的病理生理、临床表现、临床危急值、病情观察及治疗护理，仪器设备相关知识等，满分100分；综合病例站点式护理技能考核包括理论知识运用、操作技术、临床思维、人际沟通、人文关怀等内容，每个病例有专用评分标准。

1.3.3行为层 制定《培训护士行为层评估问卷》，由培训老师在培训前后对护士的重症护理意识、护理技术能力、规范操作水平及应急处理能力等20个条目进行评分，满分100分。考核前后护士自评评分占30%，培训老师评价占70%，两者相加为总分。

1.3.4结果层 效果评价包含重症医学科医师对护理工作的满意度，满意度通过发放《护理工作满意度》由10名重症医学科医师填写。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 不同学历层次护士对培训满意度的比较，表1

表1 不同学历层次护士对培训满意度的比较 n(%)

2.2 培训前后护士理论和技能考核成绩的比较，表2

表2 培训前后护士理论和技能考核成绩的比较(分,

2.3 培训前后护士行为能力及医师满意度的比较，表3

表3 培训前后护士行为能力及医师满意度的比较 (分,

3 讨论

传统的培训方式，一般缺少对培训过程的评价，培训中以培训实施者为中心，缺乏反思和总结，柯克-帕特里克(Kirk-patrick)提出的柯氏模型从受训者的反应、接受到的知识教育、行为改变、培训效果等四个方面进行了评估[4]。这四个层面是围绕受试者为培训效果的评估对象，符合行为学的变化规律[5]，由表及里，从观念知识到技能行为，由行为及效果，是一个完整的有效的评估模型[6]。综合病例站点式考核是一种源于客观结构化临床考试(OSCE)的培训方式[7]，将具体的病例和临床实际可能发生的情况作为培训教材，增加了培训的真实感和实用性[8]。研究表明，经过培训的护士能将所学知识技能运用到护理工作中，具有较好的培训效果[9，10]。

本研究中将培训过程与培训考核、效果反馈相结合，运用柯氏模型分析综合病例站点式考核对呼吸与重症医学科护士进行培训的效果，结果表明护士的重症护理思维和技能均有明显提升。在反应层方面，不同学历层次的护士对此次考核培训总体上均较为满意，表明培训护士喜欢这种贴近临床实际、充满真实感的培训方式，广受培训护士欢迎。在学习层面，经培训后护士的危重症护理理论知识成绩和技能操作评分均高于培训前(P<0.05)；临床护理技术固然重要，但有着系统理论的支持才能使重症医学护理走的更远、更稳[11],护士培训应更加重视护士的理论知识培训学习。在行为层面，经过培训后护士的行为能力评分较培训前显著提高(P<0.05)；在结果层面，培训后呼吸与重症医学科医师对护理工作的满意度提升(P<0.05)。表明培训取得了较好的效果，有助于护理水平的提高。

综上所述，以综合病例站点式考核为培训方法能够提升呼吸与重症医学科护士解决临床护理问题的综合能力，提高护士的危急重症理论知识成绩和技能操作成绩，培训后护士的各项行为能力评分较培训前明显提升；且医师对护理工作的满意度较培训前显著提高，提高了抢救水平和护理质量。