中西医结合治疗累及Chaput骨折的踝关节骨折疗效观察

陈青平，李超雄

（1.福建中医药大学中医学院，福建 福州350122；2.厦门大学附属福州第二医院，福建 福州 350007）

踝关节骨折是临床常见的关节内骨折，约占全身骨折的39%，对于需要进行切开复位内固定的踝部骨折患者，其手术方式及技巧已经成熟，但累及Chaput骨折的成人踝关节骨折在临床上相对少见，如果对其损伤不够重视及治疗不当，则易造成术后踝关节功能恢复不佳［1］。我科采用术前、术后中药外治及内服治疗，术中切开复位钢板加螺钉内固定，疗效较显著，现报告如下。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准 踝关节骨折诊断标准参照《实用骨科学》［2］：① 有明确的外伤史；② 踝部明显肿胀，瘀斑，畸形伴活动障碍；③ 骨折局部有压痛、叩击痛，可闻及骨擦音或有骨擦感；④ X线或CT检查可明确骨折的部位、形态和类型（AO／OTA分型）。

1.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［3］中外伤性骨折气滞血瘀证的辨证标准。骨折未连，局部瘀肿，疼痛拒按，舌质暗或有瘀斑，舌苔薄黄，脉弦。

1.3 纳入标准 ① 符合上述诊断及辨证标准；② 年龄18～55岁，神志清楚；③ 闭合性单侧下肢骨折，受伤时间在1周内；④ 根据AO（OTA）分型，属于B、C型的踝部骨折；⑤ 无手术禁忌证；⑥ 自愿参加本研究并签署知情同意书，能按期复查且观察资料完整的患者。

1.4 排除标准 ① 其他原因导致的病理性骨折患者；② 开放性骨折或合并神经、血管损伤患者；③ 局部皮肤出现严重张力性水泡，软组织坏死的患者；④ 对中药过敏或不接受中药治疗的患者；⑤ 合并有严重的心、肝、肺、肾功能等原发性疾病者。

1.5 一般资料 选取2016年7月—2018年7月厦门大学附属福州第二医院骨科收治的累及Chaput骨折的成人踝关节骨折24例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各12例。观察组男9例，女3例；年龄 21～54岁，平均（30.2±1.2）岁。 对照组男 8例，女 4例；年龄 19～52岁，平均（31.4±0.8）岁。2组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者入院后常规拍踝关节正侧位片及CT三维重建协助诊断，了解骨折块移位情况，确定分型及手术方式。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 采用手术切开复位钢板内固定联合Chaput骨折螺钉固定。手术方法：① 患者全身麻醉联合神经阻滞成功后取平卧位，大腿根部绑扎气囊止血带，常规消毒、铺巾，止血带充气至50 kPa。②以踝部骨折为中心，于小腿前外侧取纵行弧形切口，切开长12 cm，逐层切开暴露断端，注意保护腓浅神经背侧皮支，将第三腓骨肌和趾长伸肌向内侧轻轻拉开，即可暴露Chaput骨块，术中发现胫腓前韧带部分撕裂，下胫腓关节不稳定［4］。③ 清除骨折断端血凝块和嵌入软组织，直视下手法牵引加复位钳夹持骨折块解剖复位，并用克氏针临时固定，Chaput骨折块选直径2.5 mm空心螺钉（厦门大博公司）内固定，进一步修复胫腓前韧带。④ 腓骨骨折选择锁定钢板及螺钉内固定，其中以一枚螺钉垂直骨折线对骨折端行加压固定。透视见外踝、Chaput骨块均已复位，内踝骨折亦已复位，经皮克氏针临时固定内踝骨折，沿克氏针拧入一枚4.5 mm空心加压螺钉（厦门大博公司）行断端加压固定。⑤C臂机透视见骨折断端对位对线良好，内固定。⑥ 电刀彻底止血，冲洗伤口，检查伤口无活动性出血，留置一条橡皮片，清点纱布及器械无误，逐层修补缝合伤口。术后均常规使用抗生素预防感染及维持电解质平衡，抬高患肢及进行踝关节功能锻炼等。

2.1.2 观察组 在对照组治疗基础上联合中药外敷、内服治疗。

术前内服桃红四物汤，组成：桃仁15 g，红花15 g，熟地黄 15 g，当归 15 g，川芎 15 g，白芍 15 g。水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。外敷本院研制的“川黄乙”，组成：黄芩10 g，大黄10 g。取自制川黄乙20 g，按比例加入白醋调匀，涂抹患处，早晚各1次。术前1 d停用外敷中药，局部清洁干净。

术后内服和营止痛汤，组成：赤芍9 g，当归尾9 g，乌药 9 g，川芎 6 g，苏木 6 g，陈皮 6 g，桃仁 6 g，乳香 6 g，没药 6 g，木通 6 g，续断 12 g，甘草 6 g。水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。当手术切口拆线达到Ⅰ期愈合，用本院中药洗剂“骨与关节扭挫伤洗剂”熏洗，组成：桂枝10 g，海桐皮10 g，宽筋藤10 g，当归尾 10 g，艾叶 10 g，王不留行 10 g，路路通 10 g，骨碎补 10 g，花椒 10 g，红花 10 g。 中药加水煎煮20 min后，利用其产生的水蒸气对患处进行熏蒸，待其水温下降至40℃时，将足踝浸入水中30 min。每日2次，可连续2周。

2.2 观察治标及方法

2.2.1 量表评分 比较2组术前、术后视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）［5］和踝与后足功能评分（ankle-hindfoot scale，AOFAS）［6］。

2.2.2 术后恢复指标 比较2组住院时间、临床愈合时间。出院指标：手术切口干燥，愈合良好（已拆线）。愈合指标：X线显示内固定在位，骨折解剖或接近解剖复位；有连续性骨痂通过骨折线，功能完全或基本恢复。

2.2.3 满意度评价 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［2］，计算手术前后运动状态下 VAS评分的变化值（改善指数），比较2组门诊随访满意度。改善指数≥75%，非常满意；75%＞改善指数≥50%，满意；改善指数＜50%，不满意。

2.3 统计学方法 采用SPSS 22.0分析处理数据。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。

3 结 果

3.1 2组术前术后VAS评分比较 见表1。

表1 2组术前术后VAS评分比较（±s） 分

表1 2组术前术后VAS评分比较（±s） 分

注：与术前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。

组别对照组观察组n 1 2 1 2术前7.0 0±0.5 0 6.8 0±0.8 0术后第2天5.4 0±0.3 0 4.5 0±0.5 0术后第2周4.1 0±0.2 0 1）3.8 0±0.4 0 1）2）术后第4周3.2 0±0.5 0 1）2.8 0±0.8 0 1）2）

3.2 2组术前术后AOFAS评分比较 见表2。

表2 2组术前术后AOFAS评分比较（±s） 分

表2 2组术前术后AOFAS评分比较（±s） 分

注：与术前比较，1） P＜0.05。

组别对照组观察组n 1 2 1 2术前2 0.0 0±5.0 0 1 9.5 0±3.8 0术后第4周7 2.4 0±4.3 0 1）7 8.5 0±6.5 0 1）

3.3 2组术后恢复指标比较 见表3。

表3 2组术后恢复指标比较（±s）d

表3 2组术后恢复指标比较（±s）d

注：与对照组比较，1） P＜0.05。

组别对照组观察组n 1 2 1 2术前住院时间6.4 0±2.1 0 4.5 0±1.7 0 1）总住院时间2 0.4 0±9.1 0 1 7.3 0±8.7 0 1）临床愈合时间9 0.9 0±2 1.7 0 7 8.7 0±2 0.3 0 1）

3.4 2组满意度比较 见表4。

表4 2组满意度比较（n，%）

4 讨 论

Chaput骨折发生在胫骨干骺端的前外侧部分，这是缘于胫骨干骺端从中部开始融合，首先向内侧，然后向外侧（女性为12～14岁，男性为15～18岁）［7］。 因此，在青少年年龄段，Chaput骨折很常见，因为胫骨远端的外侧即将融合，这使得胫骨远端胫腓韧带（通常比骨骼强）无法在外旋转损伤中破裂时被撕脱。因此，成人胫骨前下部分撕脱性骨折（而不是韧带断裂）成为罕见的发现（Chaput骨折）［8］。

旋转不稳定的踝关节骨折很常见。它通常由骨质和韧带破裂组成，即外踝骨折，内踝骨折或三角韧带断裂和远端胫腓联合破坏。后者通过后踝骨折或Chaput结节或下胫腓韧带断裂（后下胫腓韧带，前下胫腓韧带，骨间韧带和骨间膜）发生［9］。在解剖学上固定韧带联合环是至关重要的，以避免在下胫腓联合失调后出现不稳定，慢性疼痛和关节炎的潜在后遗症［10］。准确的韧带联合固定是踝关节骨折良好功能预后的预测指标。

Chaput骨折常合并内外踝骨折，均为关节内骨折，有学者认为关节内骨折骨折面移位大于2 mm即行手术治疗。手术切口的选择常根据受伤情况而定，单一的Chaput骨折可选用前外入路，涉及双踝、三踝甚至复杂的pilon骨折时，往往需要2个或3个切口，此时可酌情再选择内侧切口、正中直行切口、踝后外侧切口，解决踝关节的三柱问题，术中不可忽略切口间的皮桥宽度。踝关节周围软组织覆盖少，皮肤延展性差，损伤后组织张力高，容易形成水泡或血泡，术后容易发生皮肤感染或坏死等问题［11］。

治疗旋转不稳定的踝关节骨折，解剖学方法强调通过碎片特异性固定和修复韧带断裂来恢复所有受伤部件，换句话说，外科医生“直接修复被破坏的东西并直接修复被撕裂的东西”［12］。通过这种方法，根据惯例固定外侧和内侧踝骨折以恢复踝部解剖结构。解剖学方法的重点是通过内踝、后踝和Chaput骨折的解剖固定实现的韧带联合的直接稳定，以及如果三角韧带破裂则修复三角韧带［13］。在维持踝关节的侧方稳定中下胫腓联合前韧带的张力和完整性起着重要作用，研究表明Chaput骨块常因下胫腓前韧带的牵拉而移位［14］。我们认为，损伤修复的决策、手术方法、固定顺序和植入物的选择取决于每个特定病例的骨折模式和软组织状况。最重要的原则是碎片特异性固定和修复韧带断裂，直接稳定韧带联合，所以恢复Chaput骨折块及下胫腓前韧带的正常解剖对位在踝关节稳定性上具有重要意义［15］。

骨折、软组织扭挫伤属中医“骨折”“筋伤”范畴。祖国医学认为，肿胀、疼痛是由于人体某部位受外力强烈作用，累及气血经脉，气血运行不畅所致。正如《杂病源流犀浊》载：“跌仆闪挫，卒然身受，气血俱伤病也”。患者骨折局部气血受损，瘀血停滞于经络，造成皮下瘀斑，张力性水泡，此时，患处皮肤条件差，过早的切开手术治疗会大大增加感染的风险，因此延迟了手术时间。对此我们充分发挥中医药的特色，通过中药内服外治，活血祛瘀，舒经通络，促进软组织肿胀消退［16］。

术前观察组外敷“川黄乙”，黄芩清热燥湿、泻火解毒；大黄攻积滞、祛瘀凉血，共奏清热、凉血、消瘀之功。内服中药汤剂桃红四物汤是活血化瘀的经典代表方剂，在骨折临床中被广泛使用。贯彻内外兼治的原则，为骨折创造良好的软组织条件，缩短手术时间。

术后为进一步减轻疼痛，消除肿胀，治以调和气血、祛瘀生新、接骨续筋之法。配合中药熏洗法，通过药与热的协调作用，使药物直达病所，活血化瘀，理气止痛，解痉消肿；热能疏松腠理，增加和加快药物的吸取，提高药效。现代研究表明，中药熏洗可通过温热刺激，改善血液与淋巴液的循环，利于血肿和渗出液的消散和吸收，起到止痛、消肿、解痉，减少粘连和促进愈合的作用［17］。

本研究结果显示，术后2周和4周时，观察组VAS评分明显低于对照组，术后4周时，观察组及对照患者的AOFAS评分均高于术前，且观察组高于对照组，观察组术前等待时间、总的住院时间、临床愈合时间均低于对照组。结果表明：累及Chaput骨折的成人踝关节骨折手术治疗中修复Chaput骨折具有较显著的临床疗效，术前、术后应用内服外治可缩短术前、术后患处肿胀时间，缩短术前等待时间，术后减轻患者疼痛症状，促进早期踝部功能锻炼，提高患者满意度。