许仕纳主任治疗糖尿病周围神经病变经验

许陆达，杨柳媛，林 欢，黄苏萍

（福建中医药大学，福建 福州 350122）

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状或体征，如温度觉或痛觉异常、神经传导功能下降等。糖尿病是导致外周神经病变的首要因素，近一半以上的糖尿病患者最终会发展成DPN［1］。高达10%～20%的2型糖尿病患者在诊断为糖尿病时即存在糖尿病神经病变。其发病机制尚未完全清楚，是由多种因素综合作用的结果；其中包括高糖参与的外周神经损伤机制和血脂紊乱的影响机制等［2］。糖尿病属中医消渴病范畴，DNP作为其常见并发症，临床症状以神经性疼痛为主的，可归属中医“痹症”范畴；按病位分类，又可具体归于“筋痹”“脉痹”“血痹”范畴；以感觉异常为主的，可归属中医“麻木”“不仁”等范畴；日久肌肉萎缩，则可归于中医“痿症”范畴。DPN在中医上多结合病情辨证施治地采取中药汤剂、针灸、中药注射等其他疗法，西医多采取控制血糖、营养神经、抗氧化应激、改善微循环等对症治疗［3］，相对西医疗法中医疗法有着自身的优势。

许仕纳主任医师，系中华中医药学会中医体质学会常务委员，首批全国名老中医药专家原福建中医学院院长俞长荣教授学术继承人。笔者有幸在医馆跟诊许仕纳主任，对老师治疗DPN的思路及经验有些体会，现总结如下。

1 病因病机

《医林绳墨》曰：“有所谓不仁者，谓肌肤麻痹，或周身不知痛痒，如绳扎缚初解之状。”此为痹症的症状描述，但古代鲜有人对消渴合并痹症进行描述。对于“消渴”，古代医家早有记载，《黄帝内经》载有：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人，则高粱之疾也”；除此之外，体质因素也与消渴有关。后世医家总结消渴病程迁延日久、或失治误治、外感六淫之邪、脏腑失调、饮食失宜与DPN密切相关，《圣济总录》云：“消渴者……久不治，留于肌肉，变为痈疽”。

DPN的发生始于“消渴”，而“消渴”其致病机理皆为积热伤阴，主要耗伤肺、脾、肾诸脏，而致气阴两虚，气阴不足，而气为血之帅，气血无力运行而停于脉络，滋生内热而灼烁津液，致痰瘀痹阻，痰瘀痹阻，血脉闭塞不通，不通则痛，临床上则会出现四肢麻木、束缚感、屈伸不利。消渴日久，脾肾亏虚，气血阴阳不足，四肢失于温养，则血脉寒凝，不通则痛，会出现四肢麻木疼痛的症状。按照黄元御的理论“土枢四象，一气周流”，脾胃中焦也是糖尿病神经病变中的始因，中焦作为枢纽推动力不足，则气血运行不畅，“四肢之轻健而柔和者，营卫之滋荣，而即脾胃之灌注也”，脾胃灌输不足，中气化生无源，四肢失荣，脉络空虚，不荣则痛，可见四肢冰凉，冷痛频作，麻木乏力等症状。

许师亦认为，“中气不足”与糖尿病诸多并发症相关，如糖尿病性腹泻、并发胃轻瘫等，且随着糖尿病发展，最终会导致阴阳两虚。同时许师也认为此病为糖尿病迁延日久，患者多属中老年，与肾气不足密切相关。总之，DPN的证型大多属于本虚标实之证，虚实夹杂，本虚是指气血阴阳亏虚，实是指痰瘀互结、寒凝血瘀而阻滞经络。

2 治法治则

2.1 培补中气，以治根本 清代彭子益将脾胃与四脏的关系比喻为轴轮关系，明确提出“人身中气如轴，四维如轮”。《素问》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，阐述了脾胃为化生之源，五味经过脾胃的运化才能各归所喜。李东垣在其《脾胃论》中也阐述“内伤脾胃，百病由生”，可见脾胃在治疗疾病中的重要性，且脾主四肢、肌肉，脾气虚弱，不能行其血气，荣其经络。许师认为脾胃为气机升降之本，气行则血行，气不行则血脉瘀滞，且顾护脾胃为许师用药遣方的基本思路之一。对于中气虚损的患者，许师在治疗上常以四君子汤加减为基本方，党参、白术、白茯苓、甘草均入脾经，健脾益胃，补益中气；白术常用麸炒而顾护脾胃，若中焦虚寒，加干姜，温中与补益兼施；此外还重用黄芪，黄芪味甘，微温，补脾肺之气而固表，气生则血生，补气之功在于补血，使得气血充盈，四肢得养。许师习惯在开方时加入生姜三片，大枣二枚，顾护脾胃，且嘱咐患者清淡饮食。

2.2 益气养阴，兼以凉血 阴虚火旺，耗伤津液，津血同源，津液亏少则血液黏滞不畅可成瘀，气虚无力推动亦可成瘀。痰瘀互结使四肢气血运行不畅，不通则痛。气阴两虚的患者，易出现腰膝酸软、头晕耳鸣、烦热，舌质淡、少苔或无苔，脉细数。许师认为糖尿病易于积热伤阴，伤阴则津液干涸，不能敷布。对于此类患者，许师喜用祝氏降糖方加减，益气养阴。祝氏降糖方由六味药组成：葛根、生地黄、黄芪、玄参、丹参、苍术；其中黄芪、苍术益气健脾；生地黄凉血，可防止血液黏稠，苍术为燥湿健脾之品，两药合用可滋养肾阴；四药合用可补气阴之不足，葛根配丹参生津止渴、祛瘀生新，且可降低血糖［3］。六药合用，共奏补气养阴、凉血活血之效。

2.3 温经通络，养血和营 四肢的荣养有赖于机体充足的气血，若气血运行不畅，血行无力，则会出现肢体不温，麻木疼痛等症状，不荣则痛。经脉失于温养，寒凝血脉也会出现冷痛，麻木的症状。针对寒凝血瘀，许师常用活血通络，温通除痹之法。许师常以当归配伍白芍养血和营，当归性甘、辛、温，补血和血，白芍性苦、酸，性微寒，养血敛阴，柔肝止痛，两药配伍，使血气化生有源。治疗消渴痹症，不仅要补血，还要活血通络，除痹通滞［4］，许师喜用桂枝、川芎、地龙药对温经活血通络；桂枝散寒止痛，通阳化气，《药性歌括》言：“桂枝小梗，横行手臂，止汗舒筋，治手足痹”，《本草疏证》云：“桂枝亦能入血，辛能散结”，周身的血脉不畅，都可以用桂枝治之。川芎活血，能行气，气行则血行，地龙通络除痹，三药合用，温经活血通络；除此之外，许师还喜用蒲黄活血化瘀，清泄痰浊；许师认为蒲黄活血力强，可用于冠心病、糖尿病、心绞痛轻症等，现代药理学还表明蒲黄能降脂、改善微循环等功用，从而改善糖尿病糖脂代谢异常［5］。

2.4 阴阳兼顾，标本兼治 许师认为消渴发展的过程由脾气虚至脾肾亏虚，再到阴阳两虚，而周围神经病变作为糖尿病并发症，其病情发展也随着原发疾病的变化而变化，因此治疗周围神经病变可通过温肾培元、脾肾双补来治其根本。《济生方》曰：“消渴之疾，皆起于肾”，《石室秘录》中消渴虽分上消、中消、下消，但治消渴之法，应从肾入手。对于脾肾两虚的患者，许师喜用少量的附子培补肾元，补益肾气，外加与黄芪等量的鳖甲滋阴潜阳，合用则可阴阳双补，从而达到治病求本、标本兼治的目的。

3 验案举隅

张某，男，69岁，既往检查及诊断：糖尿病史。现病史：手脚麻木，伴畏寒偶有心慌，背部酸，纳寐可。大便三五日一行，质软通畅，夜尿1次、量适中、色浅黄、畅。舌淡红苔白，舌下静脉曲张且有瘀斑、脉细弦。 处方：桂枝 15 g，川芎 15 g，五灵脂（包煎）15 g，熟附子（先煎 2 h）15 g，茯苓 15 g，苍白术各 30 g，党参 30 g，制鳖甲（先煎）30 g，黄芪 50 g，党参 30 g，枳实10 g，甘草5 g。煮药时加入生姜3片、大枣2枚。方分4次服，每2日1剂，5剂。

二诊：双下肢稍有麻木感，伴乏力，畏寒。口中和，纳可，眠可。大便软，二日一行，小便尚可。舌淡暗，苔白，舌下瘀斑，脉细弦近数。处方：桂枝15 g，川芎 20 g，地龙干 15 g，熟地黄 20 g，白术 15 g，茯苓 15 g，制鳖甲（先煎）30 g，五灵脂 15 g，怀牛膝30 g，熟附子15 g，甘草10 g。煮药时加入生姜3片、大枣2枚。方分4次服，每2日1剂，共5剂。

三诊：患者述四肢麻木症状好转，但大便时有不畅，原方中加入火麻仁30 g润肠通便，患者之后随诊述排便好转。

按语：患者舌淡红苔白，脉细弦，手足麻木，且伴有畏寒，许师认为此为中气不足所致，以理中汤为底方加减，舌下瘀斑说明患者瘀血症状较为严重，遂加入桂枝、川芎、五灵脂药对活血通络，制鳖甲、黄芪补其阴阳，附子温阳。许师认为五灵脂对心血管疾病颇有疗效，针对患者心慌症状。患者大便不畅加枳实理气。二诊加入地龙干与桂枝川芎配伍活血通络，怀牛膝可补肝肾兼活血，去黄芪、枳实加熟地黄更注重补肝肾，以治根本。

4 小 结

DPN是一种顽固性的神经病变，在糖尿病患者中发病率高，且呈慢性进行性加重。许仕纳老师在治疗DPN方面辨证精准，遣方精炼，从疾病的根本入手，因此能够极大地减轻患者肢体疼痛、麻木等症状，提高患者的生活质量。除了中药治疗外，许仕纳老师还建议饮食的调摄和运动相结合，饮食有节，运动有常，充分调动全身的气血阴阳来对抗疾病，从而达到标本兼顾的目的。