从黄元御“一气周流”理论论治肺胀

陈采玉，张 民

（1.福建中医药大学第一临床医学院，福建 福州350004；2.福建中医药大学附属福州中医院，福建 福州350001）

黄元御，名玉路，号研农，别号玉楸子，清代闻名遐迩的医家，乾隆皇帝被其医治后赠其匾额，赞叹其为“妙悟岐黄”。黄元御幼时天资聪慧，博学好问，熟读诸子百家，过目不忘，然盛年时不慎突发眼疾，左目失明，遂弃仕投医，研习歧黄之术。黄氏灵根深种，天赋异禀，加之勤学苦读医著古籍，孜孜不倦解四圣之书，宗四圣之微言，精旨辨证，融会贯通，独创以气化为思想核心的“土枢四象，一气周流”中医思维模式。在《四圣心源》一书中，通过灵活运用以中土为轴，四象为轮，轴运轮转的圆运动模式，阐述了以人体为整体观的疾病发生机制，对后世大有裨益。本文对黄氏“一气周流”理论钩玄提要，探讨肺胀证治，以期抛砖引玉。

1 黄元御“一气周流”理论

黄元御崇古尊圣之旗帜极为鲜明，精研《黄帝内经》《金匮要略》《伤寒杂病论》《难经》圣书之奥义，加以对《易经》《道德经》孜孜以求，精深研究之感悟，锲而不舍，独创以气化为核心的中医思维模式。黄氏一生著述颇丰，立足于四圣医籍之微旨，结合实践，融会贯通，建树宏富，其中“一气周流”理论为其思想理论之瑰宝。黄氏深感内经之义，认为一气为中土脾胃之气，即人体脏腑气机变化动力之核心及升降之枢纽。中土分为胃之戊土与脾之己土，戊土下行，己土上行［1］。脾主升清，清气左旋，半升为肝，肝木宣发畅升随己土上行，化热则生心火；胃主降浊，浊气右降，半降为肺，肺金收敛清降随戊土下行，化寒则生肾水。中土斡旋，肝木升发，心火下移，肺金敛降，肾水蒸腾，形成上下相应、升降有序、阴阳相和、周流得畅、浑然一体、生生不息的气机升降“圆”运动［2］。倘若中气虚衰，土湿木郁，气机阻滞，升降失节，则阴阳失调，百木凋亡，诸病丛生。因此，调节气机升降周流为循环人体圆运动之根本。

2 历代医家看肺胀

肺胀多因各种肺系疾病反复发病，长此以往，宗气不足，迁延难愈，然不慎复感外邪，肺气胀满，内外合邪，难以敛降，表现为胸闷咳嗽，喘促短息，心悸水肿，昏厥喘脱等。多见西医的慢性阻塞性肺疾病和肺源性心脏病［3］。

肺胀病名的首次提出见于《黄帝内经》，后被医圣张仲景指出肺胀的主要症状为：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”巢元方则提出肺胀的病机为久病肺虚，肺气不足，复加外邪侵犯。元代医家朱丹溪也曾详细论述肺胀的发生机制多与痰瘀互结，阻碍肺气相关。

后世医家在前人基础上将肺胀的发病原因归结于初期感受外邪，肺气宣降失司，气逆而咳；久病难愈，肺虚而胀满，敛降失司，气短难续。肺气虚衰，脾失运化，气不化津，水湿内停，痰浊乃生；再者，肺为百脉之朝会，相傅之官也，然肺气不足，辅心行血弱而无力，心脉不畅，血行涩滞，则生瘀血。长年累月，痰饮血瘀积渐互结，交错为患，内外合邪，病势缠绵，难期根治。辨证论治时稳定期多采取补肺健脾益肾，发作期则以扶正祛邪、宣肺降气为主。

3 从“一气周流”理论探讨肺胀病机

后世医家以为，肺胀之病，本虚标实，受痰、饮、虚、瘀反复影响。黄元御曰：“足太阴脾以湿土主令……十人之中，湿居八九而不止也。胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运……人之衰老病死，莫不由此。”由此可见在黄老看来，人之生老衰亡，杂病诸生，阳衰土湿为其根源也。中土脾胃之气虚衰，枢纽失常，肝木抑郁难以左旋温升则病于气滞，心火旺盛阳亢则病于上热，肺气胀满难以右路宣降则病于气逆，肾水无心火以温则病于下寒，故而四维失和，升降失序，阴阳失调，百花凋零，杂病丛生。故今日结合“一气周流”的圆运动生理模式，探讨肺胀病机如下。

3.1 阳虚土湿，一气不畅 黄元御言：“中气者兼顾四维，为阴阳升降之枢纽，所谓土也”。可见黄氏崇尚中焦之气，视其为阴阳化生之关键，气机变化升降出入之枢纽。脾气升清，喜燥恶湿，脾胃乃痰饮之本。阳虚土湿，中气虚衰，脾不化湿，阻碍脾胃运化，水湿停流于上则生痰，聚积于下则成饮，痰饮停滞中焦，导致脾胃之气失于斡旋，一气难以周流，四象无以运转，升降失政；金生于土，阳虚土湿则肺气不利，敛降失司，气机胀满，肺气上逆，发于咽喉，则咳嗽喘息，气短胸闷。概皆因痰饮内伏，陈腐壅滞，碍一气周流之路，阻四维运转之关也。

3.2 水寒火败，阴阳分离 黄元御于《四圣心源》中提出：“大凡阳虚土败，金水湮菀，无不有宿痰留饮之邪。”肾为先天之本，肾中真阳好比釜底之薪，肝木随温热之肾火左旋升发，心火随肺金敛降使肾水温而不寒，水火既济，上清下温，一气畅流，阴阳相和。然金水之病也，其根源于土湿。阳虚土湿，中焦之气失于运化，命门火衰，水寒火败，上热下寒，心肾不交，阴阳分离，诸病皆生。长此以往，肺肾之气，滞而不畅，金水湮枯，久成痰涎，壅滞上逆，肺气胀满，气短难续，呼吸浅表，动者更甚。

3.3 木郁血瘀，四象生变 黄元御曾明确指出：“肝血不升之原在于脾，脾土滞陷，生气遏抑，故肝无上达之路”［4］。肝主疏泄，中焦之气升降得宜，轴运轮行，肝木左旋温升而畅达，则乙木旺盛，四象流转，精神交泰，一派生机，气血得畅；若水寒土湿，脾失运化，中气不足，则四象生变，肝气颓败，气滞血瘀。再者，肝主藏血，上温下清，温则木长，温和散升，恰逢中土滞陷，温气遏制，左路升发不足，肝失上升之路，树木不荣，则木陷而血瘀。久而久之，痰饮瘀血互结，阻遏肺气宣降，错杂为患。

4 从黄元御“一气周流”理论探讨肺胀治疗

黄元御提出：“医家之药首在中气……中气轮转，清浊复位，却病延年之法，莫妙于此。”可见，黄氏认为治病的关键在于顾护中气，己土上升，戊土下降，中焦之气升降有序，轴运轮转，心火不盛，肾水不寒，肝木繁荣，肺气得宜，则一气周流得畅，四象运转如常，百病不敢及身。所谓万物从土生，亦从土归。肺胀的治疗应以调理脾胃为主，同时兼顾四维，审慎度时，标本同治。

4.1 补脾土以一气周流 黄元御认为“痰饮咳喘者，肺肾之病也，而根实原于土虚……痰饮浊瘀，肺气不布，隔碍壅阻，于是咳喘生焉”。脾为生痰之源，阳虚土湿，脾不升清，胃不降浊，枢纽失政，痰浊乃生；肺为贮痰之器，痰饮壅滞气机，则宣降失常。黄老崇尚顾护中气，于“黄芽汤”方后注明：“中气之治，崇阳补火，则宜参、姜，培土泻水，则宜甘、苓［5］。 ”可见用药方面，黄老常以甘草、干姜、茯苓斡旋中焦，培土温阳，运脾和中。临床中，亦可配伍半夏、陈皮、党参、黄芪等增强健脾补气、燥湿化痰之功。脾胃运转，一气周流，则痰饮尽消。

4.2 温肾水以阴阳相和 明代赵献可言：“肾中无火则水冷金寒而不敢归，或为喘胀，或为咳哕。”阳虚土湿，戊土不降，轴不运转，火盛水寒，金滞水冷，土为湿困，己土不升，命门火衰，火浮水沉，阴阳分离。再者，肾主纳气，若周流失常，则肺不主气，纳摄失司，气促而浮，呼吸表浅，故常治以补肺纳肾，健脾温肾，纳气平喘，配伍杜仲、何首乌、淫羊藿等温热肾中真阳，肾阳足则化气左旋升肝气，心阳盛则右运降肺机，使肾水不寒，纳气归原，水火既济，上清而下温，气机得畅，阴阳乃和。

4.3 疏木气以四维运转 黄氏曾言：“盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土，水土温和，则肝木发荣，木静风恬。”可见肝、脾、肾三脏关系密切，肾之真阳与脾之清阳共同温煦肝木，肝气疏达，气机周流，四维得畅，生机勃勃。若阳虚土湿，中焦之气轴运缓滞，则脾不能升清营养脏腑，肝不能升发畅流调达，故气滞不畅，脉涩瘀阻，痰浊夹瘀，面唇紫绀，心悸水肿，短气不足以息，舌胖质黯，故临床上常健脾升阳以治本，舒肝扶阳、活血化瘀以治标，配伍牡丹皮、芍药、桃仁、红花等通脉行气，活血散瘀，使气行无郁，血通无滞，土暖木茂，气血畅通，四维运转。

5 结 语

综上所述，天地之间，四季更替，日月交作，无一不处于阴阳变幻，气机流转，周流更替之中。黄元御遵古不泥，引经据典，宗四圣之微言，立方遣药，灵活变通，独创“土枢四象，一气周流”的圆运动生理模式。从宇宙万物之周而复始，天地人身之一气循环，气血津液之生长代谢的角度进行详述，用最本质的气机升降出入之变化指导临床辨证的立法，是对传统中医辨证思维的革故鼎新，也是对中医气化理论的推陈出新。其中妙哉之处，更是值得后世医家耐心品味，细心珍藏。肺胀之证虽变化多端，病机复杂，虚实难辨，但万变不离宗，治病求本，应牢记固护中气之余，不忘兼顾四维流转，复气机升降之常，方得枝繁叶茂，生生不息。