杜建教授治疗老年衰弱经验

杜思哲 黄武松 何卫东 陈逸梦

（1.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004；2.杜建全国名中医传承工作室，福建 福州 350004；3.福建中医药大学附属第三人民医院，福建 福州 350122；4.福建中医药大学，福建 福州 350122）

近10余年，老年衰弱成为老年医学研究的热点。我国老年人口数量和增速位居世界第一，老年衰弱的问题理应受到临床医生和研究者的关注。老年衰弱对老年人健康危害大，与无衰弱的老年人比较，老年衰弱面对应激时的脆性增加，发生跌倒、失能、谵妄等老年综合征的风险增大，导致老年人对长期照护的需求以及医疗费用增加，同时老年衰弱人平均死亡风险增加15%～50%［1-2］。全国名中医杜建教授从事中医临床、教学、科研50余年，擅长治疗老年病，特别对老年衰弱的中医治疗有很好的疗效。笔者有幸跟随杜建教授门诊，现将其治疗老年衰弱经验总结如下。

1 老年衰弱的中医病名

老年衰弱与中医的“虚劳”有一定的相同之处，但虚劳的症状为纯虚无实，而老年衰弱为以虚为主，常伴随实证。同时老年衰弱常表现为肌少证［3］，属中医“痿病”的范畴。老年衰弱应有其自己中医的命名，根据其老年、衰弱为其根本要素，中医病名或可命名为“衰老病”，这需要专家们对其进一步认识，讨论后形成共识。

2 病因病机

杜建教授根据老年衰弱的特征，提出老年衰弱为本虚标实。其中本虚为五脏虚和气血津液的亏虚，标实为痰、瘀、郁。其中最根本的是肾虚，因肾之精血亏耗，元气不足，导致五脏之功能下降、气血渐渐亏损，痰、瘀等病理产物内生，机体整体走向衰弱。

2.1 肾虚 《素问·上古天真论》曰：“五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白；七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极；八八，则齿发去。”中国古人以十分朴素的论述阐发了人体逐渐衰老并衰弱的过程。杜建教授认为老年衰弱与年龄相关，年老体衰，禀赋不足，都可加重衰弱，认为肾虚是导致老年衰弱的重要原因。其症状常表现为腰膝酸软，耳鸣、耳聋，发白齿牙摇，夜尿频，浮肿，二便异常等症。

2.2 脾胃亏虚 杜建教授认为老年衰弱之人，年老体衰，脾胃运化不足，气血生化减少，脏腑组织器官失养，功能低下，代谢失常，致使老年衰弱发生。故有“若使衰老晚至，必先保护脾胃”之说［4］。其症状常表现为：面色萎黄，少气懒言，消瘦，全身肌肉减少，腹胀纳差，大便溏薄清稀，舌淡胖苔白滑，脉细等症。

2.3 肺虚 肺主气，全身之气归肺所主。老年衰弱则出现气少不足以息，正所谓“肺气之衰旺，关乎寿命之短长”之说。其症状常表现为：面色白，声音低怯，咳喘无力，气少不足以息，动则益甚，畏风自汗，舌淡苔白，脉虚弱等症。

2.4 心虚 全身的气血需经心气运转才能运行全身，同时心主神志，调控全身的思维活动。其症状常表现为：神志淡漠，精神意识思维紊乱，胸闷心悸，气短，活动后加重，脉结代或促等症。

2.5 肝虚 杜建教授认为当肝虚时可导致阴血阴液的不足，从而可致肾精亏损，出现老年衰弱。肝虚时症状常表现为：眩晕耳鸣，面白无华，爪甲不荣，胸胁少腹胀痛、情志活动异常，视力减退或雀目，或见肢体麻木，关节拘急不利，手足震颤，肌肉跳动，舌淡苔白脉弦细等症。

2.6 气血虚 杜建教授认为老年衰弱时五脏六腑的生理功能明显降低，则不能生成充足的气血，气血不足则使脏腑之间的相生相克关系、人体生化供求关系均处于低下的平衡状态。气血充足，运行周身，则机体健壮；气血不足则出现种种衰老的表现。其症状多表现为：常感觉乏力、气短懒言、声音低微、心悸失眠、面色苍白无华等症状。

2.7 瘀 老年衰弱时常出现血行不畅，溢于脉外或阻滞于经脉及脏腑而发生血瘀，其表现的症状为老年斑，肌肤麻木，皮肤粗糙，肢体瘀血、麻木、疼痛，舌紫暗，脉细涩沉弦或结代［5］。杜建教授在诊治时时常通过常观察舌下络脉判断老年患者血瘀情况，认为舌下络脉为瘀络，具有明显易见的诊断意义。当舌下络脉出现络脉曲张，颜色变黑变紫皆考虑为血瘀。

2.8 痰 老年人脏腑亏虚，机能减退，气化失司，津液失于输布水液停聚而生痰。杜建教授认为痰浊证的患病率与年龄增长相关，是老年衰弱发病过程中不可忽视的病理因素［6］。症状常表现为：咳嗽咯痰，痰质黏稠，胸脘满闷，纳呆呕恶，头晕目眩，或神昏癫狂，喉中痰鸣，或肢体麻木，见瘰疠、瘿瘤、乳癖、痰核等，舌苔白腻，脉滑。

2.9 郁 抑郁症常为老年衰弱的表现症状之一，杜建教授认为以下几个原因：现代社会日新月异，老年人思想不能及时更新，心理得不到及时疏导排遣，久则致郁；加之老年机体衰老，体弱多病，身体上的不适和心理郁积不容易得到疏理和释放，因而成郁。其症状常表现为：精神的改变，情志抑郁，闷闷不乐，神疲乏力，食欲不振，精神恍惚，思维不集中，甚则神志错乱，语无伦次，哭笑无常，善叹息，急躁易怒，举止异常，脉弦或缓。

3 治疗

杜建教授提出治疗应补虚泄实。其中补虚为根据五脏气血的虚损，进行相应的补益和治疗。

3.1 健脾益气 《素问·痿论》提出：“治痿者独取阳明”。杜建教授认为老年衰弱应首先得重视调理脾胃，常用六君子汤及补中益气汤进行加减。补中关键为参类，其认为西洋参补中益气效果较优，其次选择生晒参。黄芪具有补气升提，固表生肌的疗效，而老年衰弱表现大都为肌少症，在治疗中常加予运用。

3.2 滋阴补肾 常用六味地黄丸随证加减，六味地黄丸为宋代钱乙在张仲景的肾气丸的基础上化裁而来，该方三补三泻，以补为主，滋补而不留邪，降泄又不伤正［7］。 诚如柯韵伯《名医方论》所云：“滋化源，奉生气，天居其所矣，壮水制火，特其一端耳。”同时从祛邪的角度看：牡丹皮清肝火、凉血活血，茯苓健脾利湿，泽泻泻热利水，脾健水湿去而痰饮自消。六味地黄汤正适合老年人的生理病理特点，全方组方严谨，对老年人可谓标本兼治。如为纯虚无邪则喜用二至丸女贞子、墨旱莲进行加减。

3.3 调和情志 杜建教授在治疗抑郁患者常辨证加用越鞠丸、丹栀逍遥丸等，并根据百合地黄丸化裁创立了百合、赤芍、乌豆、女贞子方治疗老年衰弱抑郁症状，其中百合、赤芍为百合地黄汤，为防止地黄太滋腻寒凉，故将生地黄改赤芍；乌豆滋阴补肾，养血清热，乌须黑发；女贞子形如肾脏，为滋阴补肾的要药。全方补肾滋阴，清热安神，适用于治疗神志淡漠，沉默寡言，思虑多，行事犹豫不决，口苦，小便赤，不寐，舌红少苔，脉微细等症状的老年衰弱患者。

3.4 补肺固表 在肺气亏虚证常用玉屏风散，黄芪益气固表，白术健脾益气，佐以防风，走表祛风，是体质虚弱者预防和治疗肺系疾病的良方。现代临床研究还表明，玉屏风散［8］具有调节人体免疫力之功效。

3.5 益气养心 在治疗伴用胸闷心悸气喘衰弱患者喜用生脉饮进行加减。生脉饮由人参、麦冬、五味子组成，生脉饮益气复脉，养阴生津。

3.6 祛瘀化痰 杜建教授在祛瘀药的选择中，认为一般的瘀血用丹参、赤芍、当归等药，较重则用三棱、莪术，久病瘀血血不去，则用全蝎、蜈蚣等虫类药物，在临床跟诊的过程中，发现其用三棱、莪术最多。而化痰药中常用温胆汤进行加减。

4 病案介绍

林某某，女，65岁。初诊时间：2019年7月16日。主诉：反复自觉疲乏1年余。现病史：易疲乏，口不干苦，二便尚调，稍咳嗽，余无明显不适，舌淡红苔白稍厚，脉弦缓。西医诊断：老年衰弱；中医诊断：虚劳（气虚证）。治法：健脾益气，滋阴补肾。方药：黄芪 30 g，白术 15 g，陈皮 6 g，升麻 6 g，柴胡 6 g，当归10 g，党参 15 g，茯苓 15 g，白芍 10 g，熟地黄 15 g，山茱萸 15 g，枸杞 15 g，制何首乌 15 g，黄精 15 g，甘草3 g。10剂，每日1剂，分2次温服。

2019年7月31日二诊，诉易疲劳，时咳嗽，痰少，纳寐尚可。二便调，舌暗红，苔白稍厚，脉缓。方药：黄芪 30 g，白术 15 g，陈皮 6 g，升麻 6 g，柴胡 6 g，当归 10 g，生晒参 15 g，茯苓 15 g，白芍 10 g，熟地黄15 g，浙贝母 10 g，黄芩 10 g，鱼腥草 15 g，枸杞 15 g，法半夏6 g，甘草3 g。14剂，每日1剂，分2次温服。同时给患者进行营养评估，建议按其营养师的方案进行饮食治疗。三诊时患者疲劳症状缓解，无咳嗽等外邪的表现，续按前方加减予益气补肾治疗。

按语：该患者为老年衰弱患者，表现为虚劳（气虚）。气虚则神疲乏力，故用补中益气汤益气升提，同时老年衰弱的本为肾虚，故用该方中熟地黄、山茱萸、枸杞、制何首乌补肾阴。二诊时患者仍有咳嗽，考虑外邪未去，故去补肾药加浙贝母、黄芩、鱼腥草清肺热解毒，祛除邪气。

老年衰弱的中医诊断要点、治则、辨证分型、方药有待进一步临床总结。杜建教授在治疗该病时，根据经典，参照现代医学的现代研究，融入营养学的方法，守正创新，以达到更好的疗效。他诊治老年衰弱的中医临床经验为我们认识老年衰弱提供新的思路。