我国民营医院参与医院市场竞争效果实证研究

黄慧媛，陈 怡，张兴汉，褚淑贞

（中国药科大学，江苏 南京 211198）

近年来，随着医药卫生体制改革的不断深化，为满足群众多层次医疗服务需求，国务院于2010 年发布了《关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》（国发〔2010〕13 号），鼓励民间资本参与发展医疗事业，支持民间资本兴办各类医院、社区卫生服务机构等医疗机构。从2010 年至今，相关政策陆续出台，从税收、准入、医师执业等多个方面放宽和简化措施，为社会资本进入医疗服务行业提供了政策支持。

在政策的引导下，目前民营医院建设和发展已初具规模，根据国家卫生统计年鉴显示，2015 年我国民营医院数量已经超过公立医院，2018 年我国民营医院数量占医院数量的63.5%。由于民营医疗机构的市场化程度高，政府希望其能够在我国医疗服务市场中发挥“鲇鱼效应”，激活市场竞争，推动医疗服务市场提高效率和质量[1]。然而，医院市场竞争的实际影响效果仍备受争议，通过国内外研究发现，不同国家和地区在不同阶段对于医疗服务市场竞争效果的结论并不相同。因此，在现阶段政府鼓励、支持社会办医的背景下，深入研究民营医院参与医院市场竞争所带来的影响，对于探寻如何引导社会办医，将具有重要的理论和实践意义。

1 问题提出

在现有的研究中，学者们通常使用医疗费用和医疗质量衡量医疗服务市场竞争效果。国外对医疗服务市场竞争效果的研究开始较早。Hersch[2]通过回归分析发现，市场集中度的增加导致更高的医疗费用。Propper 等[3]证实竞争程度与医疗质量指标之间的关系是负面的。国内王箐[4]认为营利性医院参与医疗服务市场竞争有利于降低医疗费用。蒋建华[5]以广东省的医疗服务市场作为研究对象，实证分析发现激烈的竞争提高了公立医院的人均门诊费用，降低了公立医院的人均住院费。李欢[6]发现民营医院的冲击能显著降低公立医院门急诊室死亡率。

可见，不同学者对于医疗服务市场竞争效果的研究没有得出一致的结论，随着政策环境和市场环境的变化，竞争效果也有所改变。因此，本文将通过实证方法探讨我国民营医院参与医院市场竞争引发的竞争效果，具体分析其对医疗费用和医疗质量的影响，并且针对不同主体提出合理化建议。

2 实证模型构建与变量说明

2.1 实证模型构建

我国的医疗卫生政策通常以省级行政区为单位实施，因此本文以我国31 个省级行政区（不含香港、澳门和台湾）为医疗服务市场单位，选取2014-2018年的相关数据形成面板数据，研究全国的医疗服务市场竞争效应。本文实证模型如下：

其中，i 表示地区，即省级行政区；t 表示年份。ln(E)是医疗费用指标，ln(Q)是医疗质量指标，Cit表示关键解释变量即市场集中度，Xit表示其他控制变量。当选择固定效应模型时，υi和λi表示各省份不随时间变化的量，当随机效应模型时则没有该项。εit和μit是残差。

2.2 变量说明

2.2.1 被解释变量

本文采用医疗费用和医疗质量来反映医院市场的竞争效果。考虑到医院提供的服务具有多重性，本文采用住院和门诊两类指标来描述费用效应和质量效应。

在费用效应方面，本文采用人均门诊费用和人均住院费用。为了消除不同年份间的价格差异，根据医疗服务类居民消费价格指数，将各年费用调整至2014 年，并且取对数来减少异方差的可能性。

在质量效应方面，国外学者通常采用某一特定地区、特定医院的某一病种的指标，但是国内的数据较难获得。因此，国内学者常使用治愈好转率、病死率、危重病人抢救成功率、门诊与出院诊断符合率等指标[7,8]。本文综合考虑了门诊、住院维度，以及数据的可及性，最终选择观察室病死率和住院病死率分别衡量我国门诊和住院市场的服务质量。

2.2.2 解释变量

本文的解释变量为民营医院参与市场竞争所带来的竞争程度。考虑到公立医院与民营医院的规模差异较大，医院数量难以反映实际竞争程度[9]，因此，通过市场集中度来反映医院市场的竞争程度。

在具体指标的选择上，赫希曼指数（HHI 指数）是常见的反映市场集中度的指标，并且被广泛应用于医疗服务市场[10]。文中分别通过民营医院和公立医院的门诊和住院人次数，计算门诊和住院市场的赫希曼指数（公立医院和民营医院门诊人次或住院人次市场份额的平方和）。一般而言，赫希曼指数高，则市场的集中程度高，市场竞争程度低；相应的，赫希曼指数低，则市场的集中程度低，市场竞争程度高。

2.2.3 控制变量

根据上述实证模型，本文的控制变量分别为人口老龄化程度、城镇基本医疗保险、人均可支配收入、医生行为和三级医院的比重。

①人口老龄化程度。陈延等[11]总结了对医疗市场费用及质量的影响因素，包括年龄、费用报销比例、经济收入等。一般而言，由于老年人的健康状况较差，慢性病等疾病的患病率较高，因此，社会的老龄化程度越高，医疗费用也会越高。本文人口老龄化程度用65 岁以上的人口比例表示。

②城镇基本医疗保险覆盖率。随着时间的推移，我国城镇基本医疗保险覆盖率逐年上升，对我国医疗服务产生大范围的影响，因此文中将城镇基本医疗保险覆盖率作为影响因素进行分析。

③人均可支配收入。经济收入直接影响患者的消费水平，从而影响医疗服务的费用和质量。本文采用国家统计局2014-2018 年人均可支配收入的数据。同时，为了消除不同年份间的价格差异，根据各省居民消费价格指数，将各年收入调整至2014 年，并取对数纳入回归模型。

④医生行为。Baker 等[12]在研究儿科医疗的影响因素时，提出医生在医疗服务行为中具有实际决策作用，医生行为会对医疗市场的费用和质量产生影响。本文采用医师日均担负诊疗人次和医师日均担负住院床日，分别作为我国医院门诊市场和住院市场的影响因素纳入模型。

⑤三级医院的比重。詹国辉等[13]在研究人口老龄化与医疗费用的关联时，选取人口抚养比、人均GDP、三级医院比重等作为控制变量。根据国家和各省的要求，三级医院的收费标准更高，且对认证的硬件设备和服务质量的要求更严格。因此三级医院的比重是医疗市场的费用和质量的影响因素，应当纳入模型。数据来源于《中国卫生健康统计年鉴》（2015-2019年）以及国家统计局网站。

3 实证结果及分析

经过Hausman 检验，以ln 观察室病死率为被解释变量的模型，本文采用随机效应模型(RE)进行计量分析，其余模型均采用固定效应模型(FE)来进行计量分析。

3.1 描述性统计

2014-2018 年，我国医院门诊市场和住院市场的赫希曼指数逐年减小，提示随着民营医院的进入和持续发展，我国医疗服务市场的集中度降低，即医院门诊和住院市场的竞争程度正在不断提高。

表1 相关变量描述性统计

3.2 医院市场竞争费用效应

市场集中度对门诊费用的影响系数为负值且在5%的水平上差异有统计学意义，对住院费用的影响系数为负值但差异无统计学意义，提示市场集中度的降低（即医院市场竞争程度的提高）会导致我国医疗费用的提高。

此外还发现，65 岁以上人口比重对门诊和住院费用的影响均显著为负，提示老年人口的增加有利于降低医疗服务费用；城镇基本医疗保险覆盖率对门诊费用的影响显著为负，对住院费用的影响系数虽为负但差异无统计学意义，提示城镇基本医疗保险制度在降低门诊费用中发挥了积极作用；三级医院比重对门诊费用和住院费用的影响均显著为正，提示三级医院比重越大，医疗费用越高；人均可支配收入对门诊费用的影响为正，对住院费用的影响系数虽为正但差异无统计学意义，提示随着人们经济收入的提高，医疗费用也会提高；医师日均担负诊疗人次对门诊费用的影响显著为负，而医师日均担负住院床日对住院费用的影响系数虽为负但差异无统计学意义，提示医生工作效率的提高有利于降低医疗费用，见表2。

表2 医疗费用和医疗质量回归结果

3.3 医院市场竞争质量效应

由表2 可以看出，市场集中度对观察室病死率的影响系数在10%的水平上显著为正，对住院病死率的影响系数在5%水平上显著，提示随着市场集中度的降低（即医院市场竞争程度的提高），观察室病死率和住院病死率显著降低，从而提高了医疗质量。

此外还发现，人均可支配收入对观察室病死率和住院病死率的影响均显著为正，提示人均可支配收入的增加提高了观察室病死率和住院病死率，导致医疗质量的下降；医师日均担负诊疗人次对门诊费用的影响虽为负但不显著，而医师日均担负住院床日对住院费用的影响系数显著为负，提示医生工作效率的提高有利于降低观察室病死率和住院病死率，从而提高医疗质量。而65 岁以上人口比重、城镇基本医疗保险覆盖率、三级医院比重的影响系数均不显著。

4 讨论

4.1 医院市场竞争的加剧显著提高了医疗服务质量，并且增加医疗服务费用

该研究结果与已有的大多数相关研究相比，在竞争质量效应上较为一致[14-16]，在竞争费用效应上得出的结论相反[4，17]。考虑到研究的时效性，可能是因为自2014 年以来政府出台一系列政策措施后，放开了对非公医疗服务的价格限制，由市场调节自主定价。在这种政策环境下，产生了提高医疗费用的空间和可能性。

4.2 我国医院市场的竞争主要体现在医疗服务质量的竞争，而非价格竞争

该结果与美国医疗服务市场的相关研究结果相似，如Dranove 和Simon[10]认为当医疗服务市场是由消费者而非医保公司主导时，病患的选择自由会导致医院采取非价格竞争。一方面，患者更看重医疗质量而非医疗费用，因此，医疗机构更应注重通过提高医疗质量来吸引患者；另一方面，随着医生多点执业的放开，医疗机构的竞争在一定程度上体现为医生资源的竞争，为了招聘和培养优秀的医生资源，医院会相应的提高医疗服务价格，从而导致整体医疗费用的上升。

4.3 医院市场竞争程度对门诊市场的影响要大于住院市场

究其原因，门诊所处理的疾病症状较轻，与具有诊疗难度大、治疗时间长等特点的住院治疗服务相比，门诊治疗服务的市场化程度更高。另外，医院市场竞争程度对医疗质量的影响要大于医疗费用。虽然医疗费用和医疗质量都受到竞争程度的正向影响，但是医疗费用提高的程度要大大低于医疗质量的提升。尽管我国非公医疗的费用不采取政府定价，但是民营医院的收费情况仍然受到相关政府部门的严格监控，因此，医疗费用的增加受到限制。

5 对策建议

针对以上情况，政府应当继续鼓励社会资本办医，并坚持目前的政策导向，积极出台和落实相关措施，切实消除民营医院发展过程中的制度性障碍，鼓励社会资本进入医疗服务行业。同时，应当完善非公医疗服务监管机制。由于我国医疗服务竞争程度的增加会提高医疗服务价格，因此需要加强对医疗服务市场价格的监控，谨防造成医疗服务市场的“医武竞争”效应，导致医疗资源浪费和社会福利降低。此外，为了保证社会资本办医的社会公信力，政府应当重视和检查医疗服务市场的违法乱纪现象，加大检查和处罚力度，维护良性的竞争环境。为促进我国民营医院发展，笔者提出以下建议：

第一，改善医疗质量，提高服务价值。由实证结果可知，目前我国医疗服务市场的竞争主要体现在以医疗质量为主的非价格竞争，因此医院市场参与者的核心竞争力体现在切实的疗效上。为此，民营医院需要向价值导向型医院转型，组建具有专业经验的医护人才团队，通过疗效和患者满意度来打造良好的品牌声誉，从而吸引更多的患者。

第二，积极探索商业保险合作制度。民营医院可以与商业保险公司展开新型产品或服务的尝试。对于一些定位于高收入人群的民营医院可以与商业医疗保险合作，例如和睦家妇儿医院接受国内外一系列商业保险的报销计划。对于在成功率上存在较大风险的医疗项目也可以与商业医疗保险合作，例如锦江妇幼生殖中心联合泰康保险推出了包含3 次胚胎移植的商业保险。

第三，与公立医院等展开多元化合作。为了突破资源、经验等条件的限制，民营医院可以选择与公立医院、海外医院合作。在与公立医院的合作模式上，常见的有股权合作、特许经营、IOT（投资-运营-转移）模式、技术服务模式等[18]，将公立医院的资源优势与社会资本的运行效率相结合。在与海外医院的合作中，可以学习和引进先进的治疗方法、仪器设备使用经验、运营管理经验等。

第四，提供差异化医疗服务。目前，民营医院在医院规模、医院等级方面与公立医院仍有较大差距。因此，民营医院需要有明确的定位，通过不同的服务内容和目标人群选择自身的业务模式。一是通过新建或收购医院，将医疗机构打造成规模化、连锁化经营的医疗集团，通过占据市场份额保证收益。二是将医疗资源集中在某些复杂专业疾病的诊疗领域，通过累计科研、临床技术经验，在技术上形成比较优势。