城市公立医院取消药品加成前后经济运行情况对比分析——以昆明地区地市级及以上公立医院为例

赵 凤，张睿达，杨 霞

（1.昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650031；2.云南省红十字会，云南 昆明 650200；3.云南省健康发展研究中心，云南 昆明 650031）

国务院深化医药卫生体制改革领导小组《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（厅字〔2016〕36 号）要求所有公立医院取消药品加成，统筹考虑当地政府确定的补偿政策，精准测算调价水平，同步调整医疗服务价格[1]。国家卫生计生委、财政部等7 部门《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》（国卫体改发〔2017〕22 号）要求，2017年9 月30 日前全面推开城市公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）[2]。2017 年7 月29 日零时，昆明地区按照文件要求落实城市公立医院全面取消药品加成，同步调整部分医疗服务价格。本文收集昆明地区地市级及以上城市公立医院2016-2018 年收入、支出及负债等情况，分析取消药品加成同步调整部分医疗服务价格前后对城市公立医院经济运行的影响，分析存在的问题和困难，并提出对策和建议，为促进云南省城市公立医院综合改革提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据主要来源于云南省卫生健康委2016-2018 年卫生财务年报，选择昆明地区20 所地市级及以上公立医院（包括12 所省级公立医院及8 所昆明市级公立医院），调取其总收入、总支出、医疗收入、业务支出及长期负债结构等数据。

1.2 研究方法

利用Excel 统计和分析数据，计算20 所公立医院相关指标的增长量、增长率、构成比等，对2016-2018年的数据进行趋势分析，重点对取消药品加成前（2016年）与取消药品加成后（2018 年）的数据进行对比分析。

2 结果

2.1 总体收支情况

昆明市20 所地市级及以上公立医院2016-2018年总收入、总支出均逐年增加，总收入均大于总支出，收支均有结余，取消药品加成前后的收支结余增长率为6.4%，年均增长率3.2%，总体运行情况平稳，见表1、表2。

表1 2016-2018 年昆明地区地市级及以上城市公立医院总体收支 单位：亿元

表2 2016-2018 年昆明地区地市级及以上城市公立医院总体收支增长情况

2.2 收入情况

从总收入结构看，3 年医疗收入占比为90%～91%，财政补助收入、科教项目收入、其他收入合计占比为9%～10%，医疗收入是城市公立医院的主要收入来源。全面取消药品加成前后比较来看，财政补助收入占比呈现降低的趋势，从2016 年的7.5%降到2018 年的6.7%，医疗收入占比有轻微的上升趋势，从2016 年的90.3%上升到2018 年的90.9%，见表3。

表3 2016-2018 年昆明地区地市级及以上城市公立医院总收入结构情况 单位：亿元

从医疗收入结构看，2016-2018 年排名前三位的是药品收入、医疗服务收入、检查收入，三项占医疗收入的比例均超过70%。全面取消药品加成前后比较来看，药品收入占比逐年降低，从2016 年的41.4%下降到2018 年的33.3%，降低了8.1 个百分点；医疗服务收入占比逐年增加，从2016 年的22.3%增加到2018 年的25.0%，增长了2.7 个百分点；检查收入、化验收入、卫生材料收入占比逐年小幅度增加，见表4。

表4 2016-2018 年昆明地区地市级及以上城市公立医院医疗收入结构情况 单位：亿元

2.3 支出情况

从总支出结构看，2016-2018 年医疗业务成本占比均超过85%，财政项目补助支出、科教项目支出、管理费用、其他支出合计占比为14%～15%。全面取消药品加成前后比较来看，财政项目补助支出占比从2016 年的2.8%增加到2018 年的4.2%；管理费用占比从2016 年的10.2%降低到2018 年的8.5%，医疗业务成本占比变化不大，见表5。

表5 2016-2018 年昆明地区地市级及以上城市公立医院总支出结构情况 单位：亿元

总支出中的医疗业务成本、管理费用及其他支出构成业务支出。从业务支出的结构看，主要的支出是药品费、人员支出、卫生材料费。全面取消药品加成前后比较来看，药品费占比降低，从2016 年的36.6%降低到2018 年32.5%；人员支出占比提高，从2016 年的33.2%提高到2018 年的34.5%；卫生材料费占比提高，从2016 年的17.4%提高到2018 年20.2%，见表6。

表6 2016-2018 年昆明地区地市级及以上城市公立医院业务支出结构情况 单位：亿元

2.4 长期负债情况

昆明地区地市级及以上城市公立医院的长期负债基本都是长期借款，85%以上的长期借款是由基本建设负债和设备购置负债形成。全面取消药品加成前后比较来看，医院的负债在减少，长期负债从2016 年14.7 亿元减少到2018 年的9.4 亿元，见表7。

表7 2016-2018 年昆明地区地市级及以上城市公立医院长期负债情况 单位：亿元

3 讨论

公立医院的经济活动与医疗卫生政策息息相关。总体上看，全面取消药品加成同步调整医疗服务价格后，昆明地区地市级及以上城市公立医院经济运行情况基本平稳，药品收入占比降低，医疗服务收入占比逐步增长，符合《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38 号）中“提高业务收入中技术劳务性收入的比重，降低药品收入的比重，确保公立医院良性运行和发展”的政策要求[3]。公立医院的内部管理规范、医务人员的行为模式发生改变，医院的经济活动结果逐步向维护公立医院公益性、优化收入结构方面发展。从经济活动上来看，取消药品加成、调整收入结构等政策执行较好，医改政策对公立医院的良性引导效果不断显现。但是，除此之外的一些政策执行还存在不足，对医院经济活动结果形成了制约，较为明显的主要有以下4 个方面。

3.1 财政投入力度滞后于医疗技术发展水平

昆明地区地市级及以上城市公立医院业务收入大幅度增长的同时，财政投入占总收入的比例却逐年降低，从2016 年的7.5%下降到2018 年的6.7%，由此看出财政投入力度滞后于医疗技术发展水平[4]。随着社会经济的发展，人们对优质医疗服务的需求日益增长，新的医疗技术、药品不断应用于临床，公立医院运行成本也随之增加，加之取消药品和耗材加成的政策实施，财政投入不足将导致公立医院基本建设、学科发展、科研水平等政府应当承担的发展滞后于规模发展水平，且进一步加重了医院运营的负担。

3.2 长期负债不能得到完全化解

从总体上来看，昆明地区2016-2018 年地市级及以上城市公立医院长期负债总额逐年降低，但2018年还有9.4 亿元的长期负债没有得到化解，基本建设负债和设备购置负债是形成长期负债的主要原因。近年来，医院一方面为了满足老百姓对优质医疗服务日益增长的美好需求；另一方面在活跃的社会办医环境下，医院为了使自己在医疗卫生行业竞争中处于优势地位，大都进行了大型医疗设备的购置和基础设施的改扩建，在财政投入相对不足的情况下，举债就成了公立医院常用的方式[5]。长期负债长期得不到有效化解，会给医院经济运行造成负担，将对公立医院经济行为产生重大影响，其中，最明显的就是迫使公立医院为了减轻债务负担而过分追求经济利益，并由此产生不规范，甚至不合理的诊疗服务行为。另外，为偿还债务而挤占其他支出，降低医务人员工资福利、压缩必要的支出成本，甚至对医疗质量产生负面影响。

3.3 价格调整不到位，医疗收入结构不够合理

价格调整应该提高诊查、护理、手术等体现医务人员技术劳务价值的项目价格，降低利用大型医用设备开展的检查、化验类项目价格。从医疗收入结构中应表现为：取消药品加成后，药品收入占比减少了；通过价格调整，检查、化验收入占比减少，医疗服务收入占比增加，来弥补减少的收入。从表3 可以看出，昆明地区地市级及以上城市公立医院药品收入占比从2016 年的41.4%下降到2018 年的33.3%，降幅为8.1个百分点；检查、化验、卫生材料收入占比逐年小幅度增加；医疗服务收入占比从2016 年的22.3%增加到2018 年的25.0%，增幅仅为2.7%个百分点。价格调整未能较好的体现出医务人员技术劳务价值，医疗收入结构还需进一步优化。价格调整增加的医疗服务收入占比明显小于取消药品加成后减少收入的占比，对公立医院执行医改政策存在不利影响。医改目的是患者、医院、医生三方都能在改革中获益，公立医院是医改的主战场，公立医院及医务人员如果在改革中无法获得合理的利益，势必影响医院的服务行为及改革的效果。有专家提出改革初期，价格调整补偿可适当高于取消药品加成损失的合理收入[6]，值得思考借鉴。

3.4 人员支出与药品耗材支出占比倒挂

业务支出包括人员支出、药品费、卫生材料费及其他支出，昆明地区地市级及以上城市公立医院2016 年人员支出占比33.2%，药品耗材支出占比54.0%；2018 年人员支出占比34.6%，药品耗材支出占比52.7%，人员支出占比是医院激励机制的重要评判指标，占比偏低会直接影响医务人员的积极性[7]。在有些发达国家，公立医院薪酬支出超过药品、耗材采购支出，是最大的支出项目[8]，值得思考和借鉴。2019 年云南省医改相关文件规定取消人员支出占业务支出不超过40%，但昆明地区地市级及以上城市公立医院距离40%还有一定的差距。倒挂问题并不是孤立的问题，也反映出人员支出增加的资金保障没有得到改善，影响了医院保持政策执行力的可持续性、医务人员主动推动改革的内生动力[9]。此外，药品耗材支出占比过高还揭示，医院在药品耗材支出产生收益方面仍然存在空间，比如有的地方取消药品加成后一段时间，出现在耗材加成、检验费用上需求经济利益的行为。

综上，昆明地区地市级及以上城市公立医院还存在以下问题：①财政对卫生领域的投入力度滞后于社会经济发展程度，医院面对发展需求时无法得到更多的财政支持。②医疗服务价格改革滞后，医院取消药品和耗材加成减少的收入通过医疗服务价格调整得到的补偿少。③医院进行改扩建和设备购置形成的长期负债难以化解。④人员支出与药品耗材支出占比倒挂，人员支出占比偏低，药品耗材支出占比偏高。这些问题如不加以改善，改革的效果无法体现，长此以往要么使城市公立医院出现行为不规范的问题，要么会造成城市公立医院经济运行困难，违背医改政策的初衷。

4 对策及建议

4.1 落实政府投入责任，化解公立医院长期债务

近年来，为了落实分级诊疗政策，各级政府加大对县级公立医院的投入，加强县级医院的建设，提高县级医院的医疗服务能力，让更多的患者留在基层看病。但昆明地区地市级及以上城市公立医院年诊疗量占云南省总诊疗量的23%左右，为了保证城市公立医院更好地满足人民日益增长的优质医疗卫生服务需求，建议财政部门一方面要按照医改方案确定的财政补偿比例，对医院取消药品和耗材加成减少的收入，及时足额安排预算予以补偿；另一方面对医院的基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人员（含离退休人员）费用和政策性亏损建立长效补偿机制。对城市公立医院的债务进行清理，分清责任主体，属于政府投入不到位形成的基本建设、设备购置债务应由政府承担；属于公立医院盲目改扩建和购置设备形成的债务，要加强监管，明确由医院自行化解，督促医院制定债务清偿目标，逐年化解[10]。

4.2 动态调整医疗服务价格

构建科学、合理的医疗服务价格调整体系，是公立医院良性运行、控制患者看病负担的关键。做好医疗服务价格动态调整工作，要做好以下3 点：一是总体不增加患者看病就医负担。二是确保医保基金可承受和可持续。三是通过价格调整医院可以良性的运行和发展。一方面使医疗收入结构得以优化，将过去主要靠药品、耗材收入转换为体现医务人员的医疗服务收入为主的结构；另一方面结合医疗技术的进步和市场价格的变化适时调整医疗项目价格，使价格与成本不再背离[11]。建议紧扣医疗服务价格改革的基本原则、基本路径和改革任务，科学开展医疗服务价格的的动态调整、推动建立公立医院运行新机制来促进医院经济步入良好运行轨道。

4.3 科学调整优化业务支出结构

人员支出与药品耗材支出占比倒挂问题涉及收入分配、绩效考核、补偿机制、药品耗材招标采购、医院管理（临床路径管理、规范诊疗行为）等，需多方面制度与措施协同开展[9]。一是要逐步提高人员支出占业务支出比重，稳步提高医务人员薪酬水平。落实习近平总书记关于“两个允许”的重要指示，允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。完善绩效考核机制，注重长效激励，稳步提高医务人员薪酬水平，逐步建立符合医疗行业特点，体现以知识价值为导向的薪酬制度。二是加强物化成本（药品费、卫生材料费）的管控。物化成本受到使用数量和采购价格的影响，医院要规范医疗行为，逐步加强临床路径管理。首先，临床路径规定了特定病种或手术的住院天数、用药剂量和检查检验项目，能有效合理地配置和使用医疗资源，降低治疗行为的随意性，有效促进合理诊疗，并降低医疗费用；其次要开展药品和耗材的阳光采购，特别是高价药和高值医用耗材，要通过合理的带量采购、以量换价，进一步压低谈判价，降低采购成本。