城乡医疗对口支援对促进贫困地区基层卫生服务能力建设的实践研究

荆 媛，黄 琪，刘思雨，金 秋

（乐山市人民医院，四川 乐山 614000）

健康是促进人类全面发展的必然要求，而我国医疗卫生资源配置不均衡，特别是贫困地区卫生事业发展滞后，严重影响农村居民公平享有社会经济发展成果。2018 年国家卫生健康委联合其他几个部门制定印发的《健康扶贫三年攻坚行动实施方案》（国卫财务发〔2018〕38 号）明确提出要通过全面改善贫困地区基层医疗卫生机构设施条件，加强人才综合培养，深入推进“互联网＋健康扶贫”、县域医共体建设、三级医院对口帮扶等措施，促进贫困地区基层医疗卫生机构能力提升[1]。城乡医疗对口帮扶是指帮扶医院和受帮扶机构结成长期稳定的对口支援和协作关系，帮助基层受援医院改善和加强管理[2]。实施城乡医疗对口帮扶也是深化医联体模式的一项重要举措，是大型公立医院公益性的重要体现和具体实践[3]。笔者以四川省乐山市某三甲医院（以下简称“L 医院”）为例，探究定点对口帮扶某贫困地区（以下简称“J 地区”）县级医院（以下简称“J医院”）的实际工作成效及存在的问题，总结经验并针对问题提出建议，为该地区对口支援工作长效发展提供参考意见。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于医疗支援方和医疗受援方的访谈资料、工作部署及总结资料、具体支援工作量表、受援单位业务报表、服务接收方满意度调查数据等。具体从人员和技术下沉情况、卫生骨干培训、新技术新项目开展情况、业务量发展、患者满意度等方面进行梳理总结。

1.2 研究方法

通过访谈、资料收集整理、报表数据分析，对获得的原始数据进行复核、整理和校验，确保收集数据的真实性和完整性。用Excel 建立数据库，对支援前后受援医院的卫生服务能力相关数据进行对比分析。

2 结果

2.1 支援医院对口帮扶主要实践措施

2.1.1 人员下派情况

2017 年12 月11 日，四川省脱贫攻坚电视电话会议召开后，L 医院结合《四川省城乡医疗卫生机构对口支援管理办法》（川卫发〔2017〕92 号）和《关于进一步加强深度贫困县脱贫帮扶工作的意见》（川委厅〔2017〕61 号）要求，召开专题会议研究，多次与J 地区区委、区政府沟通协商，结合J 医院现状，从2017 年12 月27 日，选派L 医院肿瘤血液科副主任出任J 医院党总支书记、院长。2018 年4 月23 日，L 医院与J 地区政府签署战略合作协议，正式领办J医院，以在线帮扶、在位帮扶、建设分级协同诊疗医联体等方式帮扶J 医院。2018-2019 年，L 医院累计选派28 名优秀骨干派驻至J 医院，包含内科、普外、放射、麻醉、管理等专业人员。同时针对受援医院需求，选派胃肠外科、妇产科、检验科等3 名高年资主治以上医师担任学术主任。派驻医务人员全面参与受援单位的临床诊疗、医疗服务、管理工作等。托管以来，专家团队参与门诊诊疗达5765 人次、住院诊疗达2725 人次、开展手术或操作547 项、疑难病例讨论231 次、开展学术讲座和业务培训281 次、病历点评1035 次、教学查房415 次、管理帮扶191 项。

2.1.2 巡回医疗和远程建设

派驻人员分别到金河镇、和平彝族乡、吉星乡、永胜乡、廖坪村等地开展巡回医疗活动，义诊人次达到千余人次。依托现代化信息技术，L 医院加大远程建设，放射、超声、心电图等均与J 医院建成远程系统。截至2019 年12 月，J 医院已开通远程CT 会诊15,712 例、远程超声实时指导107 例、远程动态心电图817 例。

2.1.3 新技术新项目开展

支援人员开展的新技术新项目主要包括股神经阻滞、B 超引导下心包穿刺术、心电分析、增强CT 等34 项新技术新项目。L 医院对口支援专家团队2019年2 月把腹腔镜培训的分基地搬到了J 医院，把腹腔镜技术作为J 医院大力开展以提升医疗业务能力和晋升技能素质为目的的培训工作，实施“一把手”工程，确保学习效果。目前已开展2 期培训，已有9 名学员以优秀的成绩结业。

2.1.4 卫生骨干培训

借助L 医院对口帮扶“传帮带”工程，J 医院先后开设了专家门诊、儿科住院部等，壮大了医院内科、外科、妇产科、骨科等现有学科的医资队伍。同时，L 医院结合J 医院实际，制定了三年规划和年度实施计划，通过选派骨干医师到L 医院进行临床进修和开展远程示范示教，为受援医院培养专业技术骨干；并采用“师带徒”行动，签订“师带徒”协议结对帮扶；免费接收受援医院医务人员，以专科进修、适宜技术学习、专项技术培训等“在位”培训形式提升其技术与服务水平，制定高年资带教老师“一对一”教学，并且安排了近50 人次短期参观学习。

2.2 受援医院的主要发展变化

2.2.1 受援医院业务量发展

通过对比受援前J 医院2016 年、2017 年和受援后2018 年、2019 年的主要业务数据，包括门诊人次、住院人次、手术台次、三四级手术占比、病床使用率、病床周转次数、新技术开展数量等指标，了解受援前后业务量发展变化。2016-2019 年门诊人次、住院人次、手术台次、三四级手术占比、病床使用率、新技术开展等业务指标在近几年均有比较明显的增加，特别是支援后J 医院2019 年门诊人次较2017 年增加21.71%；出院人数比2017 年增加22.08%；手术台次增加15.55%；三四级手术占比提高66.89%；2016 年和2017 年新技术开展只有6 个，2018 年和2019 年增加了23 个，见表1。

表1 受援医院业务量变化

2.2.2 受援医院医疗质量发展变化

在医疗质量指标的变化上，2019 年平均住院天数较2017 年减少1.2d，但是平均费用略微增加97.86 元；2018 年和2019 年的门诊处方合格率比2016 年和2017 年略高2 个百分点；抗菌药物使用率变化不是很大；检验报告合格率增加了0.1 个百分点；住院患者对医疗服务满意度有一定起伏，2017年满意度最高，2019 年略有下降，见表2。

表2 受援医院医疗质量变化

2.2.3 受援医院建设取得的主要成效

全托管的两年内，受援单位J 医院在等级医院评审、重点专科建设、医院业务发展等方面均取得一定成效。①2018 年8 月成功完成了二级甲等综合医院评审创建工作；2019 年6 月J 医院顺利通过该市卫健委医疗机构巡查工作。②2018 年4 月28 日成功创建该市骨科重点专科（乙级）；2018 年5 月10 日顺利通过爱婴医院验收；2018 年7 月11 日首开妇产科专科门诊，解决该地区妇女就诊问题。③通过“传帮带”，受援单位医疗团队业务能力得到提升，5 名人员通过执业医师考试，2 名人员通过执业助理医师考试，4 名医师通过中级或副高级职称考试；4 名外科医师已能独立完成成人腹股沟疝李金斯坦手术等手术操作；内科医师已能独立开展血气分析等项目。

3 讨论

3.1 受援单位发展中存在的问题

社会保险制度改革导致人员经费支出增大，受援医院出现资金周转困难，加之受援医院财务核算能力较弱、绩效考核相关数据的信息化支撑不足等因素，造成原绩效考核及分配方案可执行性较差，影响了职工的工作积极性。

医院部分硬件落后，如医院无职工会议室，组织召开全院各类会议困难，致使职工归属感不强。医疗方面，检验科（微生物实验室等）、外科（手术腹腔镜）、医院基础设施以及儿科等设备建设不完善，影响医院诊治能力，制约了医院的综合发展。

由于受援单位地处偏远贫困地区，难以吸引人才，招聘优秀本科毕业生存在困难，更无法招聘到硕士研究生，而且还有人员流失的现象,导致受援医院培养稳定的本地学科带头人较为困难，紧俏医疗专业人才匮乏，制约了其人才的建设。

3.2 对口支援工作存在的问题

3.2.1 受援单位设施不完善，诊疗活动开展受限

访谈中了解到，超过一半的帮扶人员认为J 医院的检查设备和用药受限是对口帮扶工作中存在的主要问题。L 医院选派的主要是高年资主治医师，甚至是副主任医师，因为基层医疗设施和设备较为简单或落后，难以满足其诊疗要求，在对口帮扶实践中常常出现某些诊疗技术无法开展的情况[4]，不仅未能为基层医疗机构带去先进的医疗技术，反而使帮扶医生的医疗技术无法得到充分发挥，特别是外科支援医师发挥的作用受到更多限制，造成了医疗资源的浪费。

3.2.2 帮扶精准性不高，效果评价机制不健全

帮扶精准性不高主要体现在帮扶人员轮转、帮扶的形式和重点不能完全满足受援单位需求。L 医院的专科技术帮扶工作采用固定轮转制，主治医师连续支援1 年，副主任医师每月连续去1 周，累计支援3 个月，由于缺乏灵活轮转机制，对口帮扶实践中经常出现供需不符的情况。内科的帮扶人员在基层帮扶时需求量大，而ICU 的轮转医生只能接触为数不多的门诊病人，且没有相应的病房，专科查房带教无法开展；小儿外科的大部分患者家属直接前往上级医院进行诊治，在基层诊治的病人更少，导致该诊疗无法开展。另外，调查中还了解到存在帮扶内容较固定、帮扶重点不够突出的问题。通过门诊坐诊、专科查房、开展手术、专题培训等形式并不能完全满足基层需求。访谈了解到，受援单位对院内业务骨干的培养更为迫切；除了技术和业务水平的提高外，还需要有针对性地提升受援医院的科研和管理能力。此外，目前缺乏帮扶效果的考评机制，虽然有专科坐诊和查房带教，也增加了受援单位培训进修的人次，但对于受援单位帮扶需求的满意程度、基层患者的需求及满意度评价等均未进行考评，使得帮扶效果无法得到有效评价。

4 建议

4.1 加强受援医院学科建设，协助其实施恰当的绩效方案

学科建设是医院发展的基础，更是对口支援工作的重点[5]。要加强学科建设，就要从科室人员、科研、技术、管理、服务满意度等方面进行全面提升，当然也需要逐步完善医疗硬件和软件设备，才有助于打造J 医院的重点学科。首先，以本区域的医疗需求为重点，抓好常见病、多发病的诊治。其次，继续通过“传、帮、带”加强刚需学科的人才培养，努力为受援医院培养更多的专业技术人才。并且支援专家在受援医院应多指导临床医师查阅医疗相关文献，梳理临床科研思维，提高受援医生的临床科研能力。再次，加强科室内部管理，注重核心制度落实，通过定期检查病历内容和医疗文书的书写、检查合理用药情况、追踪病情诊治效果，切实提高医疗质量和医疗安全。另外，支持建设信息系统，可短期派驻信息工程师和财务管理人员到支援单位，以信息系统建设为基础，逐步协助受援医院实行绩效改革，逐步实行符合该医院的绩效方案，以调动全院职工的积极性。

4.2 提高帮扶精准性

建立对口帮扶效果评价体系，除了关注受援单位业务量变化，更应该关注基层医院在内涵质量上的变化，如业务骨干的成长、医疗技术的发展、医院管理模式的改变、患者满意度的变化、优质护理的提升等。对口支援内容和形式很广，但这并不意味着城乡医院对口支援必须面面俱到，而是应该突出重点、有的放矢[6]。在每一轮的专家支援工作开展之前，应先进行摸底调研，结合支援单位和受援单位的实践情况，创新帮扶模式，充分发挥支援专家的能动性，鼓励他们积极参加医院管理，把先进的管理理念融入受援的临床科室，突出制度管理、人员管理、临床质量管理等方面的变化[7]。通过此次调研了解到，受援医院迫切需要业务骨干成长，因此，为保证骨干医师的培训质量，建议采取“一对一”的“导师制”带教方案，重点培训受援医生的临床思维、科研能力、临床技术操作能力和医患沟通能力[8]。同时，精准分析贫困地区、贫困人口结构分布类型及其健康需求，如贫困人口年龄分布、主要疾病类型、医疗就诊需求、各地传染病和地方病分布等信息[9]，有针对性地为受援医院提供技术支持，进一步提高县域内医院就诊率和诊疗效果，明确健康扶贫地区患者就诊流程[10]。此外，还需要完善远程医疗等技术的相关法律规范，明确医疗责任风险[11]。