我国市（地）级妇幼保健机构大部制改革效果分析

孙 昂，罗 荣，胡文玲，黄爱群

（中国疾病预防控制中心妇幼保健中心，北京 100081）

为规范妇幼保健机构的建设，2015 年原国家卫生计生委发布了《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54 号）（以下简称《指导意见》）[1]与《各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南》（国卫办妇幼发〔2015〕59 号）（以下简称《科室设置指南》）[2]。《指导意见》提出以“妇女儿童健康为中心”的理念，推进妇幼保健机构内部业务部门改革重组，打破以往妇幼保健机构内部保健部和临床部分别设置的格局，以孕产、儿童、妇女三大人群为中心规范设置孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部四大业务部门(简称“四大部”)，依据各业务部门所承担的职能设置相应的业务科室，加强大部之间以及部内各科室间功能衔接与合作，以促进保健服务和医疗服务，群体保健和个体保健有机融合，进一步落实妇幼卫生工作方针，促进妇幼保健与临床紧密相连、加强防治结合。自《指导意见》与《科室设置指南》出台以来，全国各级妇幼保健机构陆续开始探索大部制改革。本研究以全国市（地）级妇幼保健机构为研究对象，分析大部制改革现状及产生的效果，为各级妇幼保健机构的改革提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 大部制改革机构的界定标准

结合《科室设置指南》的要求，适当降低科室设置标准，本研究界定改革组机构的标准如下：①院内有相关文件明确实施大部制改革并完善科室设置；②至少设置有孕产保健部、儿童保健部和妇女保健部；③设置的业务科室达到文件要求的50%以上，即孕产保健相关7 个科室、儿童保健相关13 个科室、妇女保健相关6 个科室共计26 个科室中至少13 个科室独立设置。同时满足上述标准的机构纳入改革组。

1.1.2 研究对象

本研究对象为317 所提供院内个体服务的市（地）级妇幼保健机构，占全国347 所市（地）级妇幼保健机构的91.35%；未纳入本研究的30 所市（地）级妇幼保健机构为未提供院内个体服务，仅提供辖区管理（群体保健服务）的机构。

按照上述标准确定改革组共有92 所机构，占全国317 所提供院内个体服务的市（地）级妇幼保健机构总数的29.02%。通过倾向性评分匹配法，从研究对象中筛选与改革机构匹配的未改革机构纳入未改革组。

1.2 资料来源与质量控制

本研究数据来源于中国疾病预防控制中心妇幼保健中心的全国妇幼保健机构监测网络直报系统，数据收集截至2018 年底。该系统收集全国妇幼保健机构基本情况、人力资源情况、科室及服务情况、辖区群体保健工作情况、科研及教学管理情况以及开展住院机构服务质量安全评价等个案信息。

网络直报系统设置逻辑查错功能，妇幼保健机构信息科负责收集本机构信息，机构负责人负责对数据的审核，同时上级妇幼保健机构对下级机构数据进行审核质控。

1.3 统计分析方法

由于改革机构和未改革机构数量及总体特征分布情况存在差异，为降低混杂因素的影响，保证两组间的可比性，运用倾向性评分匹配法为改革机构匹配相应的未改革机构，然后选择相应的统计学方法进行分析。

1.3.1 倾向性评分匹配法分组

倾向性评分匹配法主要应用于非随机化研究中，进行事后随机化处理，达到降低选择偏倚的目的[3]。该方法的原理是将相同或相近的研究对象在不同的组间进行匹配，使组间各特征变量的分布趋于均衡，从而削弱或抵消组间混杂因素的不均衡性对研究结果的干扰。倾向性评分匹配法是对多个协变量进行调整的分析策略，其核心是倾向评分值的计算。倾向评分值是指在给定一组协变量条件下，将任意一个研究对象分配到干预组的条件概率。倾向评分值可以采用Logistic 回归法进行计算，即以组别为因变量，以所要控制的协变量为自变量进行Logistic回归分析，通过分析可以得到每一个研究对象的倾向评分值。将倾向评分值相同或相近的研究对象在不同的组间进行匹配，使得组间各特征变量的分布趋于均衡。倾向评分值的匹配方法包括最邻近匹配和卡钳匹配等。卡钳匹配是指两个个体的倾向性评分差值在事先设定的卡钳值范围内进行匹配，卡钳值的设定直接影响到最终匹配集的样本量[4]。

本研究采用Logistic 回归计算各个机构的倾向评分值,按照卡钳匹配(卡钳值为0.02)的原则进行1:1匹配,选择可能会对结果产生影响的混杂因素作为匹配的协变量，分别为地区（东、中、西）、机构性质（公益一类、公益二类、公益一类二类并存）、机构等级评审级别（有、无）、实有床位数4 个指标。成功匹配86 所改革机构，匹配成功率为93.48%（86/92）。

1.3.2 统计学分析

从网络直报系统中导出数据文件，运用SPSS 25.0 软件进行统计分析。计数资料采用频数和构成比[n（%）]进行描述，组间比较采用x2检验；由于全国不同市（地）级妇幼保健机构间指标差距较大，呈偏态分布，因此，计量资料采用中位数与四分位间距[M（P25,P75）]进行描述，组间比较采用秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 匹配前改革组与未改革组机构基本情况比较

对317 所提供院内个体服务的市（地）级妇幼保健机构进行分析，公益二类机构在改革组中的分布比例最高，为56.52%；公益一类机构在未改革组中的分布比例最高，为50.67%，两组机构性质的分布比例差异有统计学意义（P＜0.01）。改革组机构有等级评审级别的比例为90.22%，高于未改革组机构（71.56%），差异有统计学意义（P＜0.01）。对两组机构的资源配置相关指标进行分析后发现，改革组机构的固定资产、业务用房面积、1 万元以上设备总台数、实有床位数、卫生技术人员的中位数均高于未改革组机构，差异均有统计学意义（P＜0.01）。结果见表1。

表1-1 倾向性评分匹配前两组机构基本情况比较

表1-2 倾向性评分匹配前两组机构基本情况比较

2.2 匹配后改革组与未改革组机构基本情况比较

匹配后，改革组机构与未改革组机构均为86 所，共172 所机构纳入分析，占全国317 所提供院内个体服务的市（地）级妇幼保健机构的54.26%。倾向性评分匹配后对改革组与未改革组机构的基本情况进行比较，地区、机构性质、机构等级评审级别3 个指标分布情况均无统计学差异。对改革组与未改革组机构的资源配置情况进行比较，除业务用房面积外，改革组机构的固定资产、1 万元以上设备总台数、实有床位数、卫生技术人员的中位数均略高于未改革组机构，差异均无统计学意义，结果显示两组机构具有可比性。结果见表2。

表2-1 倾向性评分匹配后两组机构基本情况比较

表2-2 倾向性评分匹配后两组机构基本情况比较

2.3 市（地）级妇幼保健机构大部制改革的效果

2.3.1 院内个体服务数量

改革组机构年门诊人次数的中位数为379,454.50，高于未改革组机构，差异有统计学意义（P=0.02）。改革组机构的年急诊人次、年出院人次及本机构内活产数的中位数均高于未改革组机构，差异无统计学意义。结果见表3。

2.3.2 院内个体服务效率

改革组机构床位利用率的中位数为83.31%，高于未改革组机构，但差异无统计学意义。改革组机构平均住院日的中位数为5.75d，低于未改革组机构，差异有统计学意义（P=0.04）。结果见表3。

2.3.3 院内个体服务质量

对改革组与未改革组中开展住院服务机构的服务质量相关指标进行对比后发现，改革组机构医院感染总发生率的中位数为0.35%，低于未改革组机构；改革组机构剖宫产率的中位数为44.81%，低于未改革组机构；改革组机构手术患者并发症发生率的中位数为0.08%，高于未改革组机构；改革组机构新生儿患者总住院死亡率的中位数为0.09%，高于未改革组机构，差异均无统计学意义。结果见表3。

表3 改革组与未改革组机构院内个体服务比较

2.3.4 辖区群体保健服务情况

改革组机构本年度共为基层举办各类妇幼保健业务技术培训班期次的中位数为10.00，高于未改革组机构，差异有统计学意义（P=0.02）。改革组机构本年度共培训基层卫生技术人员的中位数为1540.50，高于未改革组机构，差异有统计学意义（P＜0.01）。改革组机构因群体妇幼保健工作下基层人·天数的中位数为264.50，高于未改革组机构，差异有统计学意义（P=0.03）。改革组机构接受基层进修人员（一个月以上）的中位数为20.00，高于未改革组机构，差异有统计学意义（P=0.03）。结果见表4。

表4 改革组与未改革组机构辖区群体保健服务情况

3 讨论

3.1 运用倾向性评分匹配法可提高改革组与未改革组的均衡可比性

对于涉及范围较广的政策或措施，在进行效果评价时，通常很难保证处理组与对照组研究对象特征变量的均衡性。因此，多采用非随机对照研究，即处理组与对照组的研究对象非随机分配，此时将不可避免地出现由混杂因素导致的系统性偏倚问题[5]。针对非随机对照研究存在的问题，学者们提出了处理非随机化设计的研究方法，其中倾向性评分匹配法是具有优势、较为常用的方法。近年来，倾向性评分匹配法被越来越多地应用于卫生政策评估[6-8]。

本研究中，倾向性评分匹配前改革组与未改革组机构在资源配置等与机构基本能力相关的指标结果均存在统计学差异。综合考虑可能对改革效果产生直接影响的相关因素，以地区、机构性质、机构等级评审级别、实有床位数4 个指标作为协变量对改革组和未改革组机构进行倾向性评分匹配分析，匹配后两组间与机构基本能力相关指标的比较均无统计学差异，说明倾向性评分匹配效果较好，匹配后改革组和未改革组具有较好的可比性，降低了由于两组机构间发展不均衡对大部制改革效果的影响。

3.2 大部制改革促进了院内服务的开展

本研究中，改革组机构的年门诊人次数高于未改革组，平均住院日低于未改革组。大部制改革前，妇幼保健机构内部设置上分为保健部和临床部，保健科室与临床科室相对独立，保健和临床业务分离，内部协调不畅通，影响科室间的合作[9]。通过大部制改革，以孕产、儿童、妇女三大人群为核心设置大业务部，部内设置相关科室，通过建立新的管理制度和运行机制，加强部内和部间保健与临床科室的业务联系，优化服务流程，为服务对象提供从筛查到治疗的连续服务。比如建立“院内转介制度”，如果在儿童生长发育监测中发现孩子存在心理行为发育异常、五官功能异常或肢体功能障碍等问题时，可以根据患儿的需求为其填写《院内服务转介单》，将其转介至儿童心理科、视力与眼保健科、听力与耳鼻喉科、口腔保健科、儿童康复科等相关科室接受进一步的诊断和治疗；同样，妇科、产科、儿科等科室医师评估住院病人存在营养、心理问题和康复需求时，也可将其转介至营养保健科、心理保健科、康复科等科室，帮助服务对象制定有针对性的保健或康复计划，为其提供相关服务。通过开展院内的双向转介服务，一方面，构建一体化医疗保健服务模式，减少重复挂号等中间环节，为服务对象提供全面和综合整体化的诊疗方案，满足服务对象全程、连续的医疗保健服务需求[10]；另一方面，逐步淡化保健科室与临床科室之间的界限，促进院内保健与临床服务的融合，形成保健、医疗、康复、随访的闭环管理模式，带动兼具保健与临床特色的妇幼特色专科发展，做到防治结合[11]。在执业许可的前提下，通过实施保健与临床科室主任交叉任职，保健与临床医师定期轮转制度，使保健和临床医师掌握和更新保健临床两类知识和技能，有助于复合型人才的培养，从而推动保健和临床的深度融合，为大部制改革提供人才支持[12]。

3.3 大部制改革带动了辖区业务管理

妇幼保健机构作为辖区妇幼保健业务指导中心，除提供院内个体服务外，还承担辖区妇幼保健业务管理职能[13]。大部制改革后，辖区妇幼保健业务管理职能按照业务相关的原则由原来的保健部分别划分至“四大部”，由各大部部长统筹属于本部的院内保健医疗服务和辖区业务管理工作，安排部内保健和临床科室人员共同参与，对辖区开展妇幼保健服务的各级各类机构提供业务指导、培训和督导[12]。临床科室人员从辖区业务管理工作中拓宽了视野，进一步把握疾病发展动态，获取疾病研究第一手资料，实现以临床带动保健发展，保健指导临床实践的管理新模式[11]。建立基于大部制管理的绩效考核，将辖区妇幼健康指标纳入部长的绩效考核，促进院内、院外的保健与临床融合，树立全员保健和大保健意识，整体提高辖区妇幼健康水平。研究结果显示，改革组的辖区业务管理相关指标，如：本年度共为基层举办各类妇幼保健业务技术培训班期次、共培训基层卫生技术人员数、因群体妇幼保健工作下基层的人·天数以及接受基层进修人员数（一个月以上）4 个指标均高于未改革组。

3.4 我国市（地）级妇幼保健机构大部制改革仍有待进一步推进

本研究结果显示，大部制改革带动了妇幼保健机构的业务发展，在一定程度上促进了妇幼保健机构保健与临床的进一步融合。但是，截至2018 年仅29.02%的市（地）级妇幼保健机构进行了大部制改革，多数妇幼保健机构仍在观望。新一轮的妇幼保健机构评审标准中明确要求机构进行大部制改革，一些机构的改革动机是迫于要通过妇幼保健机构评审或复审，难免有的机构在改革上重形式轻内涵，只是挂了大部的牌子，没有在制度和机制上下功夫，内部管理仍然是保健、临床两张皮，没有把改革的措施落到实处。本研究结果显示，在服务质量方面，改革组与未改革组没有明显差异。改革组的手术患者并发症发生率、新生儿患者总住院死亡率略高于未改革组。两组的剖宫产率均在45%左右，远高于世界卫生组织(WHO)提出的警戒线（15%）[14]。虽然有些妇幼保健机构在大部制改革过程中建立和完善了内部质控制度，如“系统质控大交班制度”[13]，但医疗保健服务质量是一个不断提高的过程，仍需管理及业务人员不断强化质量安全意识，在大部制改革过程中重点加强医疗保健服务的质量安全管理，保障妇女儿童生命安全[15]。

总之，贯彻落实妇幼卫生方针，坚持走“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，实行保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的发展道路是我国妇幼卫生事业发展的成功经验。大部制改革有助于妇幼保健机构更加深入的贯彻和落实妇幼卫生工作方针[16]，促进保健与临床服务有机结合，突出保健优势，纠正“重临床、轻保健，重治疗、轻预防”的本末倒置发展之路，有助于增强妇幼保健机构的核心竞争力，进而步入良性循环和可持续发展的正确轨道[11]。