改良左侧maze Ⅲ型术治疗风湿性和退行性二尖瓣病变合并房颤的比较研究

马杰 赵曙光 张文立 高伟年 闫芳 陈子英 孙涌泉 崔红占

二尖瓣病变病因多种多样，以往在发展中国家风湿性病变最常见，而在发达国家则以老年退行性并比那为主[1,2]。随着人口老龄化和瓣膜病疾病谱的迁移,我国流行病学最新研究显示，虽然风湿性仍是二尖瓣狭窄(mitral stenosis，MS)的主要病因(83.6%)，退行性病变已成为联合瓣膜病(31.1%)和单纯二尖瓣反流(mitral regurgitation，MR)的第一病因(29.7%)[3,4]。二者不同的病理原因对左侧房、室结构造成了不同的影响，慢性风湿性二尖瓣(rheumatic mitral,RM)病变常伴有左室容积的减少及舒张功能下降，而慢性退行性二尖瓣(degeneratice mitral,DM)病变常伴有严重左室扩大及心室收缩储备下降[5]。二者均可合并房颤，房颤治疗的效果与原发二尖瓣病理是否相关有待进一步探讨[6]。在伴有房颤的二尖瓣疾病患者，能否在二尖瓣手术时同期完成房颤治疗至关重要，迷宫手术是目前外科解决房颤问题的主要方法，无论迷宫Ⅳ型或改良迷宫Ⅲ型手术均已被证实是治疗房颤的有效手段。恢复窦性心律是迷宫手术的首要目标，但是迷宫术后窦性心律患者的心房并非一定具有收缩功能，对于部分行生物瓣膜置换的患者而言，如果心房收缩功能未恢复，华法林等抗凝药物的停用可能会诱发心房内血栓形成，进而出现血栓栓塞等风险[7]。本研究以窦性心律恢复率及左房功能恢复作为整体指标加以评判，采用改良左侧maze Ⅲ型(Simplified left maze type Ⅲ，SLM Ⅲ)手术对两种不同二尖瓣病理类型合并的房颤加以治疗。评价这一术式对不同二尖瓣病理改变造成的房颤的近期疗效、差异及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按入组与排除标准筛选出符合条件的2014年1月至2019年7月患者45例，其中男18例，女27例；年龄36～73岁，平均年龄(58.7±8.4)岁。该组患者术前病史：脑梗死病史7例，合并左心房血栓5例，合并高血压病11例，合并糖尿病9例，合并冠心病3例，合并三尖瓣病变15例。选出RM病变合并房颤患者24例，同期随机选取21例DM病变合并房颤患者，2组均在术中二尖瓣置换或成形手术同时实施了SLM Ⅲ型手术，所有患者经医院伦理委员会批准并签署患者知情同意书。依据24 h动态心电图确诊心房颤动。以7d作为阵发性心房颤动与持续性房颤的分界线，持续时间超过1年者定义为慢性持续性房颤。超声心动图检测判断MS与MR程度、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左心房内径(LAD)、左心室射血分数(LVEF)。冠状动脉造影排除冠心病。2组年龄、性别比、心功能Ⅲ+Ⅳ级构成比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其他指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组基线资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①风湿性二尖瓣病变与退行性二尖瓣膜病变患者同期行SLM Ⅲ型手术；②合并阵发性或慢性持续性房颤；③伴有或不伴有主动脉及三尖瓣病变。

1.2.2 排除标准：①合并先天心心脏畸形或左向右分流畸形；②合并严重的冠心病，需同期CABG治疗；③合并感染心内膜炎或二次手术；④严重心衰LVEF<30%或存在重度肺动脉高压(≥70 mm Hg)。

1.3 SLM Ⅲ型手术方法 常规静吸复合麻醉及双腔气管插管。采用胸正中切口。浅低温(32℃～34℃)下上下腔及升主动脉插管建立体外循环。主动脉根部冷血顺行灌注心肌保护(20 min/次)。游离上下腔静脉心包返折及房间沟，上下腔及主肺动脉后方经横窦套带便于牵拉显露。SLM Ⅲ型手术线路如下：房间沟后方左房侧壁横行切口，上至上腔静脉后方，下至下腔静脉后方(线路1)。延续线路1在二尖瓣峡部距瓣环2.5 cm处做杯状切口至左心耳部(线路2)。纱布包裹向右上牵拉心脏暴露切断左心耳及mashall韧带，(线路3)。牵拉套带经横窦内做左房顶至上腔静脉后方切口(线路4)。于各线路交汇处用3-0prolene线褥式固定，解剖位置对齐。完成左房大部环形隔离，线路2至二尖瓣环之间的峡部采用单极射频消融(线路5)。按照3→2→1→4的顺序应用3-0 prolene连续缝合各切口，均匀缝合、拉紧缝线以防切口渗血。术毕常规于右心室表面安置心脏起搏导线。见图1。

图1 SLM Ⅲ型手术示意图

1.4 术后处理 术后行常规重症监护、持续性心律监测，根据心律情况行心室起搏，给予呼吸机辅助及血管活性药物及胶体等支持治疗，重点记录心律变化。所有患者术后均口服或微量泵静脉泵入胺碘酮 300～600 mg/d，进食后改口服200 mg，1～3 次/d，口服3个月，窦性心律或心率<60 次/min时，酌情减量或停用胺碘酮；如出现结性心律或严重心律过缓时启用临时起搏器起搏，恢复窦性心律后停用，对于植入二尖瓣生物瓣或采用瓣膜修复成型的患者，口服华法林抗凝6个月；对于机械瓣置换的患者，终身服用华法林抗凝治疗，抗凝标准为INR 2.0～2.5。

1.5 观察指标 比较2组患者术前一般临床指标，观测术中主动脉阻断时间、体外循环(CPB)时间、心脏复跳及重症监测心律情况、24 h心包纵隔引流量、二次止血等并发症、呼吸机辅助时间，ICU停留时间，临时起搏情况、胺碘酮应用情况、总住院时间等指标。出院时和术后1、3、6个月随访时行24 h动态心电图监测和超声心动图检查。超声心动图采用经胸二维和多普勒超声检查，探头为1～5 MHz，测量心脏房室经线，二尖瓣人工瓣膜启闭状况，心脏射血分数，并利用多普勒脉冲采集二尖瓣A峰值，进一步判断左心房收缩状况(A峰值>10 cm/s)。术后房颤复发的定义为任何持续超过30 s的心房颤动或快速房性心律失常。

2 结果

2.1 围术期手术相关指标比较 术中统计SLM Ⅲ型手术平均耗时42.6 min，RM组与DM组比较，DM组CPB时间和主动脉阻断时间较RM组均明显增加，差异有统计学意义(P<0.001)。术后24 h引流液量、人工呼吸机辅助时间、ICU 监护时间、临时起搏及胺碘酮应用比例、并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 2组患者术后窦性心律恢复情况比较 窦性心律恢复率：术中心脏复跳后RM组为83.3%，出院时为79.1%,6个月随访为70.8%。DM组心脏复跳为 85.7%，出院时为85.7%,6个月随访为71.4%。2组术后各期窦性心律恢复率差异无统计学意义(P>0.05)。心脏复跳未恢复窦性心律的患者中RM组阵发性房颤1例，结性心律3例，DM组阵发性房颤2例，结性心律1例。在院期间RM组有1例由窦性心律转为阵发性房颤心律，6个月随访时RM组有复发房颤2例，DM组复发房颤3例，2组间窦性心律恢复率差异无统计学意义(P>0.05)。见图2，表3。

图2 2组窦性心律恢复影响的生存曲线

表3 2组患者术后窦性心律恢复率 %

2.3 2组患者左心房收缩功能恢复比较 超声心动图显示2组患者行迷宫术后24 h内均未出现A峰，房颤转复后左心房机械功能出现“顿抑”，考虑与手术切割损伤较重有关。术后3 d，RM组仅1例患者，DM组仅2例患者左房恢复收缩功能，2组患者出院时左心房功能恢复均差，在随诊期间2组患者左心房收缩功能逐步恢复，术后3个月时，2组患者窦性心律与左心房收缩功能共存的一致性仍较差(kappa=0.347,P<0.001),DM组与RM组患者左心房功能恢复率差异无统计学意义(P>0.05)。见图3，表4。

表4 2组患者术后左心房功能恢复率 %

图3 2组左心房功能恢复影响的生存曲线

3 讨论

风湿性病变是反复的风湿性炎症导致瓣膜增厚、钙化、交界黏连，从而导致瓣膜狭窄，RM病变不仅可引起压力-容量超负荷相关的心房结构改变，风湿性病变亦可引发心房肌纤维化[8]。此外RM病变的细胞内改变如心肌细胞的肥大、全身炎性反应以及心房壁的增厚与钙化而导致的心房病理改变较DM病变为重[9]。已知心房颤动是发生晚期死亡、致残和脑卒中的独立危险因素[10]，但仅有38%的风湿性瓣膜病合并心房颤动患者在接受心脏手术的同时接受心房颤动手术治疗[11]。DM关闭不全的发病率在中国逐年增加，其中有30%～50%的患者伴发心房颤动[12]，采用“切割”技术的改良迷宫Ⅲ型手术在风湿性房颤治疗上的策略是否可以用于指导退行性瓣膜疾病患者的临床决策？两种具有不同病理生理的结构性心脏病相关的房颤的维持机制是否一致？这些问题需要加以探讨。

RM组与DM组术前基线资料对比显示，这2个群体的人口统计学特征截然不同。但此差异并不排除由于样本过少所致。RM病变以狭窄为主，而DM以关闭不全为主，不同的病理生理进而造成了2组患者左心室内径指标(LVEDD、LVESD)差异明显，平均LAD风湿性较退行病变组略有增大。值得注意的接受手术的2组患者NYHA功能恶化等级差异明显(P<0.01)，接受手术的RM病患者NYHA心功能评级中Ⅲ+Ⅳ级占87.5%，而DM病变患者仅占52.4%，退行性瓣膜疾病的临床症状出现晚于风湿性瓣膜疾病，研究共识认为在退行性二尖瓣关闭不全患者中，有症状的患者的二尖瓣术后病死率很高；而无症状者二尖瓣成形术后存活率与正常人群的存活率相同，因此无症状患者更应早期进行外科干预[13]。

通常认为对于以二尖瓣病变为基础的房颤，多合并左房的扩大及心房肌电生理的重构，房颤维持最关键的折返性径路多存在于左肺静脉及左心房后壁[14]。鉴于此本研究采用SLM Ⅲ型手术来代替复杂的cox maze Ⅲ及COXMAZEⅣ型手术，本研究SLM Ⅲ术中耗时42.6 min，主动脉阻断时间及CPB时间相应延长，研究发现DM组较SM组在体外循环时间和主动脉阻断时间明显增加(有统计学意义)，主动脉阻断时间平均延长31 min,CPB时间平均延长27 min,主要源于DM组二尖瓣成形手术耗时较长，然而在良好的体外循环转流和确实的心肌保护下，这一事件对患者术后并发症、呼吸机辅助时间、ICU 停留时间、24 h心包纵隔引流量、总住院时间等围术期指标均无明显差异。

RM组和DM组术后窦性心律恢复率均超过80%，疗效相当。在出院时及术后6个月随访发现，RM组及DM组均有房颤复发患者，术后6个月，RM组窦性恢复率可高达70.8%。而DM组为71.4%。虽然RM与DM组2组术前基线资料差异明显，然而在应用SLM Ⅲ手术治疗房颤的疗效并无差别，初步推断SLM Ⅲ手术疗效与疾病病理类型并无相关。分析SLM Ⅲ手术失败案例发现，13例术后房颤患者平均LAD内径为64.73 mm,32例术后窦性心律患者平均LAD为48.91 mm,2组患者LAD差异有统计学意义(P<0.01),因此本研究视左房内径大小为SLM Ⅲ术后复发的一个危险因素[15]。进一步分析发现，SLM Ⅲ术后房颤患者三尖瓣成形率达84.6%(11∶13)，而术后维持窦性患者三尖瓣成形率12.5%(4∶32)，追溯患者超声资料发现，SLM Ⅲ术后房颤患者多合并右心房增大，考虑二尖瓣病变随着疾病的病程发展，由单纯左心房扩大受损发展为双侧心房增大，进而右心房心肌电生理的重构形成右心房折返性径路而参与房性心律失常的形成，因此对于该类患者行单纯的左侧心房隔离SLM Ⅲ型手术已不能完全阻断房颤的发生[16]。因此SLM Ⅲ型手术在手术适应证和患者选择方面需严格把关。RM组和DM组术后及随访期间，左心房收缩功能均不佳，这可能与心房壁肌肉重构过程有关，迷宫术后左心房收缩功能为一个动态提高的过程，随着时间的延长，窦性心律和左心房收缩共存的一致性才较好[17,18]。

总之，RM和DM病变具有截然不同的临床基线资料，而2组采用SLM Ⅲ型手术的房颤窦性恢复率并无差异，左心房大小是瓣膜性房颤患者手术失败及术后复发的独立危险因素，在严格把握适应证的前提下，SLM Ⅲ型手术是治疗RM和DM病变合并心房颤动的安全、经济且有效的方法。