围术期快速康复护理结合临床路径在前列腺癌根治术患者中的应用价值

李友芳 张娟 张培 蒋静 张瑜

前列腺癌根治术是目前临床治疗前列腺癌的最佳治疗手段，临床报道显示，对前列腺癌根治术患者的围术期进行有效护理对于减少手术并发症、促进疾病康复以及降低住院治疗费用等具有重要的作用[1,2]。加速康复外科护理是基于医学循证的一系列优化、改良护理措施和对策，通过降低患者围术期心理及生理应激反应以起到加速患者疾病康复的目的和作用[3]。而临床护理路径是根据某种疾病或手术而特别制定的一种标准化和程序化的护理模式，通过临床护理路径在临床护理工作中的实施，可起到提高护理效果，降低医疗成本的作用[4,5]。本研究探讨了快速康复护理结合临床路径在前列腺癌根治术患者围术期中的应用效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2017年3月至2019年1月收治的行前列腺癌根治术患者86例为研究对象。采用随机数字法将患者分为对照组和观察组，每组43例。对照组年龄58～76岁，平均年龄(64.54±7.38)岁；肿瘤体积31～60 ml，平均体积(45.16±5.24)ml；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱa期15例，Ⅱb期13例，Ⅲa期7例；平均手术时间(123.36±21.54)min。观察组年龄58～76岁，平均年龄(65.47±7.26)岁；肿瘤体积32～59 ml，平均体积(45.52±5.41)ml；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱa期14例，Ⅱb期12例，Ⅲa期8例；平均手术时间(125.55±24.17)min。2组患者年龄、肿瘤体积、TNM分期及手术时间等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：所有患者经临床病理学及影像学等检查确诊为前列腺癌，符合腹腔镜根治术手术指征，病情稳定，心肺功能正常，无凝血功能障碍，无肝肾等其他严重脏器疾病，本研究通过院医学伦理会批准同意，患者及其家属均知情并签署知情同意书。排除标准：合并肺部转移、淋巴结转移者，术中转开腹手术者，有交流障碍，认知功能障碍，临床病历资料不全，依从性差等患者。

1.3 方法 所有患者采用经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术进行治疗，入院后均行血液常规检查、实验室及影像学检查等，并全面评估患者病情。对照组患者采取围术期常规护理干预，包括术前评估、心理护理、术前常规准备、术中配合及术后并发症护理等。观察组采用快速康复护理结合临床路径的围术期护理措施进行护理干预，由科室成立快速康复与临床路径护理小组，通过查阅以往循证医学证据并结合临床实践过程制定本快速康复护理临床路径表。

1.3.1 术前护理：①病情观察和评估：清洁患者会阴部，观察术前排尿情况，及时同医生沟通，解决患者排尿困难等问题；对于正在服用药物患者，应密切观察是否存在药物不良反应；积极完善PSA检查、前列腺穿刺、CT及MRI等各项术前检查，术前不做皮试不备皮。②术前教育与心理辅导：应用通俗易懂的语言耐心的向患者讲究疾病相关知识、治疗方法及预后效果，增强患者对疾病的认识，提高对手术治疗的信心；同时，护士应多主动与患者进行交流、沟通，缓解术前紧张、焦虑等不良情绪，提高患者治疗积极性及对手术的配合度。③术前准备：术前2 d进食低纤维饮食，术前1 d进流食，8 h禁食，4 h禁水，手术当天早上灌肠1次或行清洁灌肠，术前2 h口服抗生素或30 min给予静脉输注。

1.3.2 术后护理:①体征监测：术后使用镇痛泵镇痛，护士根据患者疼痛情况决定镇痛时间；②限制性输液：以维持患者正常的生命体征为准，术后当天输液1.5～2.0 L，以后根据情况逐日递减；③早期下床锻炼：麻醉清醒后可进行床上屈膝、抬臀和踝泵运动，预防深静脉血栓；术后1～2 d，护士指导和协助患者离床活动，术后3 d可指导患者病房或走廊进行走动活动，循序渐进，逐渐增大活动范围及活动量，减少腹部感染、增加肺活量、防止肠粘连及促进胃肠功能恢复；④术后营养支持：若患者听诊出现肠鸣音，即可进食米汤、牛奶等少量流食，待肛门通气、通便后，可进食稀饭、新鲜果汁(必要时可加热)等易消化半流食，循序渐进，逐渐向普食过渡，患者饮食以低脂、高蛋白为主，另辅予新鲜蔬菜、水果等，保持大便通畅，防止便秘；⑤引流管及切口护理：留置尿管，常规放置盆腔引流管，并妥善固定，保持管道畅通，观察和准确记录管道排除液颜色、性状及量，引流袋每日更换，患者下床活动室需进行协助或提供引流袋背包，并指导患者妥善固定导管的方法，待引流液低于30 ml/d(一般7 d)可拔除引流管；密切观察切口有无渗血、渗液情况，定时更换敷料并保持敷料干燥。

1.3.3 并发症护理:①出血：患者术后48 h内为出血易发时间，护士密切观察盆腔引流液颜色、性状及引流量，如果发现患者持续出现鲜红颜色引流液或连续2 h引流量超过100 ml/h等，应及时报道上级医生进行对症治疗和处理；②尿失禁：前列腺癌根治术后尿失禁的主要原因为盆底肌热损伤，尿道括约肌及大量血管神经束损伤，膀胱颈过大等有关[6]。可对患者进行心理指导、盆底肌训练、排尿反射训练、膀胱锻炼等[7]，以改善膀胱功能，并每日记录患者饮水量、排尿量及排尿次数；③直肠损伤护理：直肠损伤是前列腺癌根治术后较为严重的并发症，护士应密切观察患者病情，积极配合医生进行相应治疗，必要时可留置肛管或给予静脉补液等处理。

1.3.4 出院指导:①健康教育：指导患者及家属伤口、引流管及疼痛的护理要点，指导患者出院后健康饮食、康复锻炼及药物安全使用等；②建立患者出院健康档案及随访机制，保证患者在需要时能够及时联系上医生或护士，以及获得及时有效的健康指导和救治工作。

1.4 观察指标 (1)2组临床指标，包括胃肠功能恢复时间、引流管拔除时间、住院治疗时间及治疗费用等。(2)2组临床并发症，包括泌尿系统感染、出血、吻合口瘘、尿失禁等并发症。(3)2组生活质量，采用世界卫生组织生存质量测定量表(WHO-QOL-BREF)[8]对两组出院4周回院复诊时进行生活质量评分，内容包括心理、生理、社会及环境4项因子共26条目，采用5级评分法，各项因子评分越高表示患者生活质量越好。(4)2组护理满意度，依据Likert Scales问卷调查表[9]进行评价，包括健康教育、服务态度、专业技能及护理质量等，分值范围0～100分，≥90分为非常满意；70～89分为满意；50～69分为一般；<50分为不满意。护理满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者临床指标比较 观察组胃肠功能恢复时间、引流管拔除时间、住院治疗时间及治疗费用均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者临床指标比较

2.2 2组患者临床并发症比较 观察组患者出血、吻合口瘘及尿失禁等临床并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)；2组患者泌尿系统感染发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者临床并发症比较 n=43,例(%)

2.3 2组患者出院后生活质量评分比较 观察组患者出院后生理、心理、社会及环境功能评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者出院后生活质量评分比较 n=43,分,

2.4 2组患者护理满意度比较 观察组患者护理满意度97.67%明显高于对照组81.40%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组护理满意度比较 n=43,例(%)

3 讨论

前列腺癌根治术是临床治疗前列腺癌的最佳治疗手段，而围术期的有效护理配合对于减少手术并发症，提高手术治疗效果至关重要[10]。快速康复护理理念，已被证实为一种有效的、可靠的、可行的临床护理手段。梁静等[11]研究表明，对前列腺癌根治术患者围术期实施快速康复护理能够有效维持患者内环境稳定，减少机体由于手术创伤造成的应激反应，从而降低临床并发症。屈晓玲等[12]研究还发现，快速康复护理能缩短前列腺癌根治术患者住院时间，降低住院治疗费用，从而有效节约医疗资源，是提高前列腺癌根治术患者临床疗效的一种重要的有效护理手段。

临床护理路径的理论依据同快速康复护理理念依据类似，均以循证医学为基础，护理路径通过将护理过程标准化和程序化，提高了临床护理人员工作的有效性，减少了护理的盲目性和随意性，从而有效避免了护理工作中的疏忽和遗漏，保障了对患者的护理质量和效果。临床研究发现，临床护理路径的实施除了能够减少并发症、提高护理效果以为，还有助于缓和医患关系，减少医患纠纷，提高医院在老百姓中声誉和威望，进而提高医院的经济效益[13,14]。本研究将快速康复护理与临床护理路径现结合并应用于前列腺癌根治术患者的围术期护理，取得良好的效果，本结果显示，观察组胃肠功能恢复时间、引流管拔除时间、住院治疗时间及治疗费用均低于对照组，术后生活质量明显优于对照组。结果提示，两种护理理念的结合有助于改善前列腺癌根治术患者胃肠功能，减少引流时间及住院时间，降低患者治疗费用，提高术后生活质量。

术前准备是手术成功的基础，好的术前准备有助于提高手术成功率，本研究通过术前对患者实施病情观察和评估、术前教育与心理辅导、术前准备等护理措施，有效的缓解了患者紧张焦虑情绪，增强了患者对手术的信心；同时，术前肠道准备有助于缓解手术中的应激反应，减少并发症发生率[15]。术后有效镇痛有助于患者早期下床活动，减少深静脉血栓，促进胃肠功能恢复[16]；另有研究显示，术后早期营养支持有助于减少腹腔手术感染及吻合口瘘发生率，缩短住院时间[17,18]。尿失禁是前列腺癌根治术临床常见并发症，本研究根据以往临床实践经验，通过实施心理指导、盆底肌及排尿反射训练等护理措施[19]，明显降低了患者术后尿失禁的发生率。本研究结合快速康复护理与临床护理路径的优点，很好的解决了以上前列腺癌根治术围术期存在的各种问题，对围术期前列腺癌根治术患者起到了显著的护理效果。

综上所述，快速康复护理结合临床护理路径可有效促进围手术期前列腺癌根治术患者胃肠功能恢复，缩短引流管拔除及住院时间，降低住院治疗费用，提高患者术后生活质量，护理效果显著且满意度高，值得临床进一步应用和推广。