瑞芬太尼静脉自控分娩镇痛联合“2+1”导乐陪伴分娩模式对无痛分娩孕妇产后的影响

陈雪

无痛分娩指通过镇痛方法和镇痛药物，为产妇提供舒适、无痛的分娩环境，以增加产妇配合度、促进胎儿娩出。“2+1”导乐陪伴强调导乐师、产妇家属、助产士三方协作，通过家属陪伴情感支持及多种物理方法控制疼痛，在产科临床应用广泛[1]。舒芬太尼联合罗哌卡因硬膜外自控分娩镇痛为目前最为有效的药物分娩镇痛方法，但需硬膜外穿刺及麻醉体位配合，限制了其临床应用。随着新型麻醉药物的出现及麻醉技术的成熟，瑞芬太尼静脉自控分娩镇痛，通过静脉注入麻醉药物，操作简便，创伤小，具有应用优势[2]。本研究旨在探究瑞芬太尼静脉自控分娩镇痛联合“2+1”导乐陪伴分娩模式对无痛分娩孕妇产后出血、新生儿免疫功能的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会审核通过后，回顾性收集2018年3月至2019年11月我院收治108例产妇的临床资料，根据麻醉方法分为观察组和对照组，每组54例。观察组年龄21～45岁，平均年龄(27.16±2.61)岁；孕周37～42周，平均(39.18±0.72)周；体重指数(BMI)20～27 kg/m2，平均(22.45±1.83)kg/m2；分娩次数1～3次，平均(1.92±0.33)次。对照组年龄23～42岁，平均年龄(26.97±2.61)岁；孕周38～41 周，平均(39.56±0.67)周；BMI 19～27 kg/m2，平均(22.75±1.64)kg/m2；分娩次数1～3次，平均(1.95±0.31)次。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①单胎头位妊娠；②无产道畸形、产道严重感染等自然分娩禁忌证；③肝、肾功能完整；④美国麻醉师协会分级[3]均为Ⅰ级；⑤BMI<35 kg/m2者；⑥足月妊娠者。

1.2.2 排除标准：①合并恶性肿瘤患者；②妊娠期高血压，妊娠期糖尿病；③合并凝血及造血功能异常、无法控制的内分泌性疾病者；④合并癫痫等精神疾病、智力障碍、听语障碍者；⑤对局麻药或阿片类药物过敏者；⑥既往存在子宫手术瘢痕史等。

1.3 方法

1.3.1 “2+1”导乐陪伴分娩模式：2组均接受“2+1”导乐陪伴分娩模式。“2+1”中“2”指经过考核选拔有生育经验的高年资(5年以上助产工作经验)、技术过硬(中级职称以上)、共情及沟通能力强的女性产科医护人员作为导乐师以及1名产妇家属，“2+1”中“1”指1名助产士，产妇从规律宫缩宫口开>2 cm进入家庭化产房，直至分娩产后2 h回病房，均接受导乐师、产妇家属及助产士共同开展导乐陪伴式分娩。①产前：导乐师为产妇营造安全、舒适、温馨的待产环境，在家庭化产房内分娩及哺乳的相关宣传图片、动画，方便产妇直观地了解分娩基本知识；指导产妇使用导乐球、导乐椅、导乐镇痛仪等导乐设备积极自由开展轻松的产前活动；及时解答产妇的分娩相关疑问，以专业知识为基础，消除产妇对产前宫缩疼痛恐惧心理；产妇家属在导乐师指导下进行隔离衣穿戴，进入陪伴角色，经常性鼓励产妇，给予其情感支持；②生产过程中：助产士全面负责产程观察、处理，给予助产技术服务，当产妇出现宫缩时，指导产妇正确使用拉玛泽呼吸减痛法，分娩过程指导产妇正确利用腹压，并通过按摩，促进产妇放松；③产后，导乐师指导产妇进行有效进食，督促产妇适当活动；协助新生儿与产妇进行早接触、早吸吮。

1.3.2 麻醉：产妇进入产房后，开放静脉通道，给予鼻导管吸氧。①观察组应用瑞芬太尼静脉自控分娩镇痛，宫缩即将来临时静脉推注注射用盐酸瑞芬太尼(生产厂商：国药集团工业有限公司廊坊分公司；规格：2 mg/支)20 μg/ml，首次剂量为0.4 μg/kg，背景剂量为0.04 μg·kg-1·min-1，自控镇痛剂量为0.4 μg/kg，镇痛泵锁定时间为3 min。②对照组给予舒芬太尼联合罗哌卡因硬膜外自控分娩镇痛，选择腰 2～3 椎间隙正中入路硬膜外穿刺置管，泵液为0.4 μg/ml枸橼酸舒芬太尼注射液(生产厂商：宜昌人福药业有限责任公司；批准文号：国药准字H20054171；规格：1 ml∶50 μg)+0.068%罗哌卡因(生产厂商：安徽威尔曼制药有限公司；批准文号：国药准字H20061257；规格：10 ml∶119.2 mg)，首次剂量为6～8 ml，背景剂量为6～8 ml，自控镇痛剂量为5 ml，镇痛泵锁定时间为20 min。指导2组产妇疼痛不能耐受，宫缩即将开始时自行按照自控镇痛进行镇痛，直至第一产程结束。

1.4 检测指标

1.4.1 产后出血情况、疼痛程度：采用一次性特制的灭菌纸浆垫收集产妇会阴流下的血液，了解2组产后2 h内出血量；产后出血诊断标准[4]为剖宫产者产后1 d 出血量>1 000 ml，经阴道分娩者产后1 d出血量 ≥500 ml；通过疼痛分级法[2]对分娩全程产妇疼痛最剧烈时疼痛情况进行分级，评价患者疼痛程度，0 级(表情正常，无明显疼痛感及不适)、Ⅰ 级(表情无痛苦，出现可耐受的轻度疼痛)、Ⅱ 级(表情痛苦，出现可耐受的显著疼痛)、Ⅲ 级(表情极其痛苦，出现难以耐受的强烈疼痛。

1.4.2 产程时间：观察并记录2组第一产程、第二产程、第三产程时间。

1.4.3 新生儿脐带血指标：胎儿娩出时，即刻抽取脐动脉血1 ml，进行血气分析；抽取脐静脉血1 ml，取血清(3 000 r/min)，采用单向环状免疫扩散法检测免疫球蛋白IgG、IgA水平。

1.4.4 母婴结局：观察并比较2组阴道分娩、改剖宫产情况；观察并记录2组胎儿并发症发生情况，包括新生儿窒息、胎儿窘迫、低血糖以及高胆红素血症等的发生情况。

2 结果

2.1 2组孕妇产程时间比较 观察组孕妇的第一产程、第二产程、第三产程时间均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组孕妇产程时间比较

2.2 2组孕妇产后出血、产痛级别比较 观察组孕妇的产后2 h出血量出血率低于对照组(P<0.05)；观察组孕妇的产痛Ⅲ、Ⅱ级比例低于对照组，Ⅰ、0级比例高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组孕妇产后出血比较 n=54

2.3 新生儿脐带血指标分析 观察组PaCO2低于对照组，IgG、PaO2高于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4 2组母婴结局比较 经Fisher检验，观察组孕妇的阴道分娩率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组新生儿并发症低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组母婴结局比较 n=54,例(%)

3 讨论

无痛分娩的出现为产妇分娩提供了新的途径，在镇痛方法及药物的辅助下进行分娩，不仅降低疼痛还可提高分娩质量[5]。研究显示“2+1”导乐陪伴通过指导产妇进行拉玛泽呼吸减痛法、应用导乐设备、家属情感支持等方式降低产妇对妊娠的恐惧心理，降低减轻患者对宫缩疼痛的关注，从而降低产妇疼痛，改善其妊娠质量[6]。瑞芬太尼静脉自控分娩镇痛及舒芬太尼联合罗哌卡因硬膜外自控分娩镇痛均为无痛分娩有效镇痛方案，目前后者应用更为广泛，但存在创伤大、易导致神经系统障碍等缺陷[7]，难以满足临床需求，瑞芬太尼静脉自控分娩镇痛逐渐受到临床青睐。

研究表明，瑞芬太尼为人工合成的新型哌啶类阿片μ受体激动剂，具有高效镇痛作用，可提高麻醉起效速度及水解速度，药效强、起效快，且作用时间短，难以形成药物蓄积，适用于较长时间静脉输注[8]。此外，瑞芬太尼镇痛迅速，还可减轻过强的应激反应可造成严重的机体代谢紊乱，维持子宫正常极性，增加产妇对分娩过程的顺应性，从而缩短产程时间[9]，因此本研究中观察组孕妇的第一产程、第二产程、第三产程时间均低于对照组(P<0.05)。孙晶等[10]研究显示瑞芬太尼静脉自控分娩镇痛控制疼痛、焦虑等应激反应，可抑制交感神经过度兴奋，避免产后宫缩乏力，促进产后止血，故观察组孕妇产后出血率及产后2 h出血量低于对照组。

分娩过程中的剧烈疼痛可引起产妇功能和代谢改变，并降低胎盘血流量，引起胎儿缺氧等多种新生儿并发症[11,12]。“2+1”导乐陪伴可降低产妇心理及生理应激，降低生产风险。既往研究表明，瑞芬太尼静脉自控分娩镇痛相较瑞芬太尼静脉自控分娩镇痛，胃肠道反应、穿刺点疼痛、下肢运动阻滞较轻[13]。此外，孙艺娟等[14]研究提出瑞芬太尼静脉自控分娩镇痛可作用于交感-肾上腺髓质和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴系统，抑制应激激素的释放，从而抑制交感神经释放儿茶酚，调节雌激素水平，改善分娩顺应性。故本研究中观察组新生儿并发症发生率低于对照组。李晓燕等[15]研究表明瑞芬太尼虽可通过胎盘屏障进入胎儿体内，但由于量低且代谢快速，对新生儿呼吸影响较低，因此观察组新生儿脐带血PCO2水平低于对照组，PO2水平高于对照组(P<0.05)。本研究结果还显示观察组新生儿脐带血IgG水平更高，说明观察组母体给予新生儿免疫防御能力更强，分析与观察组母体损伤更低、剖宫产率更低有关。本研究仍建议在应用时，给予胎儿完善的监护措施，有助于迅速应对新生儿并发症状况。

综上所述，瑞芬太尼静脉自控分娩镇痛联合“2+1”导乐陪伴分娩模式可降低无痛分娩孕妇产后出血及产痛，缩短产程，改善母婴结局，提高母体给予新生儿免疫防御能力，改善新生儿血气指标，值得推广应用。