促性腺激素释放激素激动剂联合左炔诺孕酮宫内节育系统治疗中重度子宫内膜异位症的临床效果

崔骥，张歆月，鲁玉霞，杨大震

子宫内膜异位症是临床上较为常见的一种妇科疾病，发病率高，发病原因为原本应生长于子宫内壁上的内膜种植在子宫内膜以外的位置，临床症状主要表现为月经异常、痛经、性交疼痛和不孕等，具有易转移和易复发等特点，给患者造成极大的心理压力，降低了患者的生活质量，严重威胁患者的健康安全。因此，必须采取安全有效的措施对子宫内膜异位症进行治疗，改善患者的预后[1]。本研究观察促性腺激素释放激素(GnRHa)激动剂(醋酸曲普瑞林)联合左炔诺孕酮宫内节育系统(曼月乐)治疗中重度子宫内膜异位症的临床效果，报道见下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年12月-2019年2月在南京医科大学附属妇产医院接受治疗的90例保守性手术后中、重度子宫内膜异位症患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各45例。观察组患者年龄28～39(34.78±4.15)岁；对照组患者年龄27～41岁(35.25±4.28)岁。2组患者一般资料完整，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。医院医学伦理委员会核准本研究执行，患者及其家属均知情且签署同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：患者均符合中、重度子宫内膜异位症的临床诊断标准。排除标准：(1)近期已使用类固醇激素药物治疗者；(2)严重心、肝、肾功能障碍患者；(3)精神疾病患者；(4)存在药物禁忌证患者；(5)血常规、尿常规存在异常的患者。

1.3 方法

1.3.1 手术方法：对患者采取全身麻醉后，采用CO2建立人工气腹，将10 mm套管针于患者脐部穿入，在腹腔镜下降子宫内膜异位病灶彻底切除，保留子宫。

1.3.2 术后治疗：对照组予腹部皮下注射用醋酸曲普瑞林(达菲林，Ipsen Pharma Biotech生产,注册证号H20110290)治疗，每次3.6 mg，每4周1次，共治疗6次。观察组在对照组治疗基础上联合左炔诺孕酮宫内节育系统(曼月乐，Bayer Oy生产，国药准字J20140088)治疗，于第6次注射促性腺激素释放激素激动剂的同时将左炔诺孕酮宫内节育系统置于患者子宫内。

每月监测患者雌激素(E2)水平，若E2<30 pg/ml，给予替勃龙片(利维爱，N.V.Organon生产，注册证号H20120036)口服治疗，剂量为1.25 mg/d；注射完促性腺激素释放激素激动剂后1个月，若E2≥30 pg/ml，停用促性腺激素释放激素激动剂。

1.4 观察指标 比较2组血清癌抗原125(CA125)指标水平、疼痛评分变化和复发情况。其中血清癌抗原指标为患者于术后每3个月来院复诊1次，直至术后12个月，于术前、术后3个月、术后6个月、术后9个月和术后1年检测患者的血清癌抗原水平[2]。疼痛程度参照视觉模拟评分法(VAS)，总分10分，0分即无痛，<3分即轻微、能够忍受的疼痛，4～6分即疼痛影响睡眠(但能忍受)，7～10分即无法忍受的疼痛，评分越高表明患者的疼痛程度越严重。术后每隔3个月患者来院复诊1次，直至术后12个月，于术前、术后3个月、术后6个月、术后9个月和术后1年评估患者的疼痛程度评分[3-4]。

2 结 果

2.1 血清CA125水平比较 2组术后3个月、术后6个月、术后9个月、术后1年的CA125水平均较术前低，差异有统计学意义(P<0.01)；2组术后3个月、6个月的CA125水平比较差异不显著(P>0.05)，但术后9个月与术后1年的CA125水平观察组均较对照组低，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者治疗前后血清CA125水平比较

2.2 疼痛评分比较 2组术后3个月、术后6个月、术后9个月和术后1年的疼痛程度评分均低于术前，差异均有统计学意义(P<0.01)；2组术后6个月时的疼痛评分比较差异不显著(P>0.05)，但术后3个月、术后9个月与术后1年的评分观察组均较对照组高，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者治疗前后疼痛评分比较分)

2.3 复发情况比较 术后1年随访，观察组中未见复发患者，对照组患者中有2例复发，复发率为4.4%，2组复发率比较差异无统计学意义(χ2=0.511，P=0.475)。

3 讨 论

子宫内膜异位症发病率较高，病因复杂，临床症状主要表现为月经异常、性交痛和痛经等，严重者甚至引发不孕，加重了患者的痛苦。保守性手术治疗虽然能够解除患者的疼痛感，但是无法彻底清除病灶，术后复发率较高[5]。

本研究结果显示，观察组术后1年的疼痛程度评分和CA125水平均低于对照组，提示保守性手术后应用联合治疗，可长时间缓解患者的疼痛，且能够降低患者的血清CA125水平，究其原因：曼月乐可直接作用于子宫内膜，进而对子宫内膜的增生产生抑制作用，减少异位内膜的种植和生长，降低子宫内膜的异位细胞释放癌抗原125[6-7]。本研究还发现，观察组1年随访无复发，少于对照组的2例(4.4%)，提示保守性手术后应用联合治疗可有效减少患者复发情况，原因考虑：曼月乐可促进内膜细胞的凋亡，进而促进病灶的萎缩和退化，曼月乐的有效使用期长达5年，虽有复发可能，但仍可有效降低复发风险[8-11]。

综上所述，保守性手术后中、重度子宫内膜异位症应用促性腺激素释放激素激动剂联合曼月乐进行治疗可有效缓解患者的疼痛感，复发情况少，效果显著，值得临床应用和推广。