PDCA循环在控制药品费用中的应用

刘佳佳，李志金

PDCA循环主要围绕计划、实施、检查和处理这四个要点，展开一系列的程序化、标准化、科学化的管理方式，通过持续不断循环，达到质量改进、科学管理的目的，被广泛应用于医院管理质量体系的各个环节[1-5]。近年来，随着我国医疗费用，尤其是药品费用的迅速增长，不仅加重患者负担，还影响医患关系的和谐发展[6]。自2015年起，从国务院到河北省卫计委，相继发布多个有关深化医疗卫生体制改革的文件，控制医疗费用增长幅度贯穿始终[7]。政策的密集发布体现医改的力度，为拓宽医改的深度，进一步发布加强重点监控药品管理的通知，将药品控费工作做得更加精细化、精准化。随着医药卫生体制改革的不断深入，2017年全面推行公立医院综合改革，取消药品加成。新的医改形势下，医疗机构必须顺势而为，加强机构重点监控药品管理，保障药品合理使用，控制药品费用不合理增长[8-10]。本研究中河北省眼科医院通过采用PDCA法，控制不合理增长的药品费用，实现医疗资源合理配置。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取河北省眼科医院实施PDCA循环管理前(2018年)、实施PDCA循环管理后(2019年)门诊和住院患者人均药费及药品销售金额作为研究对象。

1.2 方法 按照PDCA实施的步骤进行P-计划、D-执行、C-检查、A-行动4个阶段，具体包括发现问题、现状分析、制定目标、解析拟策、对策实施及检查效果。

1.2.1 计划阶段

1.2.1.1 发现问题：随着医改政策的不断深入细化，国家省市相继出台关于重点监控药品和辅助用药的管理文件，旨在控制不合理药费增长。回顾性分析我院患者就诊人均药费，通过医院信息系统调取我院2017年、2018年门诊及住院患者就诊药费。发现2017年我院患者门诊人均费用为120.0元，住院人均费用为1 300.2元。2018年我院患者门诊人均费用为113.0元，住院人均费用为1 476.5元，且2018年住院患者人均药费较2017年增幅达13.6%。

1.2.1.2 现状分析：进一步通过信息系统调取2019年1-2月与2018年同期患者就诊药费数据，发现2019年较2018年同期门诊、住院患者人均就诊药费均有所增加。2019年1月、2月门诊人均药费相比于2018年同期增幅分别为11.3%和8.1%。2019年1月、2月住院人均药费相比于2018年同期增幅分别为22.6%和19.5%。

1.2.1.3 制定计划：运用头脑风暴和鱼骨图分析人均药费高的原因，使用柏拉图验证真因，分析患者人均就诊药费居高不下的主要原因包括：(1)医院方面，制度不完善、监管力度欠缺；(2)医师方面，医师开具大处方；(3)药师方面，药师对不合理用药审核干预不到位，点评反馈度不够，医嘱审核工作未有效开展[11]；(4)信息系统方面，未能有效拦截大处方；(5)其他原因，药品价格上涨等。见表1。鱼骨图分析见图1。根据真因分析制定相应的改进措施：完善药品管理相关制度、强化医院监管，对临床医师进行合理用药培训，加强处方审核、开展专项点评，及时反馈不合理情况，利用信息系统拦截大金额处方。

图1 药品费用居高不下的鱼骨图分析

表1 我院药费居高不下的可能原因及占比

1.2.1.4 设定目标：为切实加强对非治疗性辅助药品及抗菌药物等重点监控药品的管理，提高医疗机构合理用药水平，控制医药费用不合理增长，目标设为实现药品销售金额增长不超过8%，患者人均药费增长不超过5%。

1.2.2 执行阶段

1.2.2.1 解析拟策：明确目标后，药剂科所有工作人员集中讨论，开展头脑风暴，并根据工作经验分别从人、机、料、法、环五个方面，查找药费居高不下的原因，最后确定导致药费居高不下的要因：(1)制度不完善、监管力度欠缺，尚未形成一套完善、科学、合理的管理机制与管控流程，因此管控效果也不如预期，难以兼顾平衡。(2)药师对不合理用药审核干预不到位，进一步落实处方点评、重点监控药物、辅助用药使用管理等制度[12-13]。不合理用药点评模式有待改进，进一步将处方点评工作精细化[14]。(3)医师惯性思维开具大金额处方，对医师培训不到位，未能有效落实医院相关管理制度。(4)患者病情需要，或路途遥远等客观因素，导致患者希望每次就诊开具多日药量，减少患者就诊次数。

1.2.2.2 对策实施：针对所有的要因分析拟定实施措施。(1)医院制定《控费实施方案》和《辅助用药问题专项整治实施方案》，每月根据处方点评结果统计，依据用药不适宜情况，对辅助用药分别采取减量采购、暂停采购及清退药品等相应处理。药师对贵重药品用药适应证进行审核，超出规定适应证拒绝发药。(2)院领导多次召开合理用药评价会，对辅助用药专项整治活动进行安排部署，并在会上进行《辅助用药问题专项整治实施方案》培训。我院辅助用药问题专项整治工作实行院、科两级责任制，院领导与各科室主任签订辅助用药专项整治责任书。(3)院纪委和药剂科与药品配送企业召开“医药购销廉政建设推进会”，医院与药品供应商共同签署《药品廉洁购销承诺书》。(4)开展辅助用药专项点评，查看用药合理性[15]。我院成立以医务科、质控科、信息科和药剂科等多方合作的督导小组，每月由药师负责抽查并初评病历，将有异议的处方或医嘱交由盲评专家组点评，形成最终点评结果。(5)修订医院《处方点评制度》，创建处方盲评工作模式，成立处方盲评小组，开展门诊处方盲评。药剂科将处方盲评结果汇总提交医务科，医务科根据各临床医师在同一考核周期内开具不合理处方次数分别予以质控报告通报、责令整改、谈话警告、限制处方权、暂停处方权及延迟晋升资格等措施[16]。(6)加强全院医师培训，强化落实医院相关制度，规范使用辅助用药，端正工作态度，避免医师惯性思维开具大金额处方。鼓励医师优先选择国家基本药物和“4+7”带量采购药品。(7)通过信息化手段管控，有效限制大金额处方的开具。

1.2.3 检查阶段：通过信息系统调取门诊及住院患者就诊人均药费，对比改进前后的数据。经过信息系统管控，目前未发现医师正常工作时间进入便民窗口开药的现象，未发现在同一天为同一患者开具多张处方的现象。

1.2.4 持续改进阶段：将实施效果的成功经验加以肯定，并予以标准化，使之形成常态化工作。(1)职能部门加强督导检查，医务科、质控科和药剂科等多部门协作[17]。药剂科为不合理用药干预提供精准的药学技术支持，如开展处方和病历点评、药品用量动态监测及合理用药宣教，将发现的不合理用药问题反馈至医务科。医务科和质控科作为职能处室，施加行政手段干预临床不合理用药。(2)修订完善处方点评制度等相关制度，逐步建立处方点评规范和标准，促进合理用药。(3)优化工作流程，开展处方盲评模式。每月开展合理用药监测，将监测结果通过医院内网全院公示。(4)及时发现问题，通过HIS系统在线提醒、电话沟通及发放反馈单等多种形式及时反馈给科室医师。通过不断发现问题，完善改进措施，做到持续改进。

1.3 观察指标 比较实施PDCA循环前后患者人均就诊药费及药品销售金额。

2 结 果

2.1 患者人均就诊药费 2018年门诊和住院患者人均就诊药费分别为113.0元和1 476.5元，经过PDCA循环后，2019年门诊和住院患者人均就诊药费分别降至110.2元和1 414.5元，实现患者人均药费增幅不超过5%的目标。见表2。

表2 实施PDCA循环前后患者人均就诊药费比较

2.2 药品销售金额 2018年门诊和住院药品销售金额分别为4 094.3万元和4 212.2万元，经过PDCA循环后，2019年门诊和住院药品销售金额分别为4 328.5万元和4 409.1万元，实现患者人均药费增幅不超过8%的目标。见表3。

表3 实施PDCA循环前后药品销售金额比较

3 讨 论

目前，国家及各省相继出台文件，要求医疗机构通过规范诊疗行为、医保控费等降低药品费用，规范辅助用药临床应用，控制医疗费用不合理增长[18]。但如何建立科学、有效的监管模式报道很少，未见PDCA循环应用于药品控费中。本研究采用PDCA循环，通过规范重点监控药品和辅助用药的合理使用，显著降低门诊及住院患者人均就诊药费，药品销售金额的增幅也在可控范围内。在实施PDCA循环管理中也探索了一些行之有效的管控措施，现将我院管控措施中的亮点介绍如下：(1)制定各项控费和合理用药文件，全员培训，定期督查制度落实情况。(2)院纪委和药剂科与药品配送企业召开医药购销廉政建设推进会，医院与药品供应商共同签署《药品廉洁购销承诺书》。(3)为进一步提高处方点评质量，保障处方点评的公正公平性，开展处方盲评新模式，每张处方由3名专家盲评，汇总结果后提交医务科，使处方点评结果更有说服力。(4)每月对使用金额排名靠前的重点监控药品和辅助用药品种和医师进行内网公示，并开展重点监控药品和辅助用药专项点评，点评结果提交医务科，并在质控报告通报。(5)医务科、质控科和药剂科等多部门协作，药剂科将发现的不合理用药问题反馈至医务科，医务科和质控科作为职能处室，施加行政手段干预临床不合理用药。(6)利用信息系统管控，限制医师开具大金额处方[19]。

PDCA循环是管理学中的一个通用模型，是循环的、持续向上、永不停止的过程。每一轮PDCA循环管理干预均能解决一些问题，同时将发现的问题纳入下一轮质量管理[20]。本次PDCA循环结束后，笔者也发现一些问题，对比2018年与2019年同期每月门诊和住院人均药费，2019年7-12月较2018年同期均有所下降，2019年1-6月较2018年反而略有上升。分析可能原因是，国家及省市关于重点监控药品和辅助用药的文件出台时间多集中在2019年上半年，制度的落实与效果显现需要一定的时间，因此下半年患者人均药费降幅较明显。

综上所述，我院通过多部门协同合作，采取有效的专业技术与行政职能相结合的措施，应用PDCA循环管理方法，通过规范重点监控药品和辅助用药的合理使用，门诊及住院患者人均就诊药费显著下降，药品销售金额的增幅也在可控范围之内，重点监控药品和辅助用药使用趋于合理和规范，保障了患者的用药安全，减少了医疗资源的浪费。