上海市中心城区社区医疗机构肿瘤安宁疗护资源使用状况调查及医护人员职业满意度分析

杨森 ，赵华新 ，牛晓敏 ，陈晨 ，张文静 ，葛许华 ，陆媛 ，马乐 ，史晓晓 ，于德华 *

据经济学人智库发布的《2015年度死亡质量指数》调查排名，英国“死亡质量指数”位居全球第1，而中国大陆则排名第71［1］。安宁疗护是世界卫生组织（WHO）强调的国家癌症控制项目的重要组成部分，是对晚期患者全面照顾的关键部分。上海于1980年后期在肿瘤患者安宁疗护方面开始了积极的探索，1988年在上海市浦东新区老年医院建立了最早的临终关怀科，1994年在上海市临汾路街道社区卫生服务中心成立了临终关怀病房，2001年在上海市新华医院崇明分院建立了宁养中心，2006年成立了复旦大学附属肿瘤医院姑息治疗科，2012年上海市共有18家社区卫生服务中心被作为安宁疗护试点机构，开始设立安宁疗护病房［2］。截至2019年年初，上海市已有76家社区医疗机构开展安宁疗护服务，200余家机构注册临终关怀，共有安宁病床900余张，其中上海市中心城区有安宁疗护试点机构18家，社区服务中心安宁病床280余张，居家安宁病床170余张［3］。2019-08-01上海市发布了《上海市安宁疗护试点实施方案》，其明确提及2020年全市所有社区卫生服务中心需开展安宁疗护服务，并将其纳入上海社区健康服务清单基本项目［4］。

经过30余年的积极探索，上海成为国内开展安宁疗护较为成熟的地区之一，那么目前上海市基层安宁疗护机构运行的情况如何、安宁疗护医护人员的从业满意度如何、影响医护人员从事安宁疗护工作的因素有哪些尚无详细报道。基于此，本研究以上海市中心城区试点安宁疗护机构为研究对象，分别从安宁疗护服务的运行情况和从业医护人员的满意度两方面对当前安宁疗护现况进行评价，为优化基层医疗机构安宁疗护服务、提升医疗资源利用率提供理论支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年3—9月采用单纯随机抽样法分别从上海市7个中心城区（黄浦区、徐汇区、杨浦区、普陀区、静安区、长宁区、虹口区）开展安宁疗护试点单位进行分层抽样，抽取安宁疗护试点社区卫生服务中心共计14家，然后采用简单随机抽样法从每家机构中选取安宁疗护从业医护人员3名，共计42名作为研究对象。纳入标准：长期从事安宁疗护工作，且愿意配合本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 数据收集 收集14家试点社区卫生服务中心的2018年卫生统计报表和财务报表（安宁疗护病床使用率、安宁疗护时间、安宁疗护中心人均医疗费用、安宁疗护中心日均医疗费用）。

1.2.2 医护人员从业满意度调查与访谈 本研究采用自行设计的《上海市安宁疗护试点机构医护人员从业满意度调查问卷》对医护人员从业满意度进行调查与访谈，问卷参照《进一步改善医疗服务医护人员调查问卷》［5］设计而成，本研究问卷经预调查及专家评定，其Cronbach's α系数为0.826，重复测量Pearson相关系数为0.738，具有良好的信度和效度。《上海市安宁疗护试点机构医护人员从业满意度调查问卷》具体内容包括受访者的基本信息、从业满意度（薪资福利、职业发展、职业认同感、离职意向、同行关系、工作满意度）以及影响安宁疗护从业医护人员职业满意度的因素。本研究医护人员从事安宁疗护满意度评价指标均采用Likert 5级分类评分——“非常同意”“同意”“一般”“不同意”“非常不同意”，分别赋值5分、4分、3分、2分、1分。满意度=（“非常同意”频数×5+“同意”频数×4+“一般”频数×3+“不同意”频数×2+“非常不同意”频数×1）/被调查人数，各维度得分为该维度所有指标的等权平均分［5］。

本调查采用面对面和电话访谈的形式，进行一对一访谈，采访者均经过统一的指导培训，每次访谈时间控制在半小时左右，同时录音记录受访对象的回答。

所有受访对象签署知情同意书，本研究通过同济大学附属杨浦医院伦理委员会审核。

1.3 质量控制 本调查由课题主要负责人作为质控员，负责全部访谈质量工作。开展访谈前由课题调研组统一对采访者进行培训。开展调查后质控员对访谈录音进行复核和逻辑校验，验收后由专人使用统一编制程序进行双人录入。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1软件进行双录入，采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示；计数资料以相对数表示。

2 结果

2.1 访谈对象的一般资料 42名医护人员中男19例（45.2%），女 23例（54.8%）；18～44岁 26名（61.9%），45～59岁 16名（38.1%）；初级职称12名（28.6%），中级职称22名（52.4%），高级职称8名（19.0%）；职务：安宁疗护病区负责人9名（21.4%），全科医生17名（40.5%），安宁疗护病区护士长6名（14.3%），护士10名（23.8%）；医护人员比例为1.625∶1；安宁疗护工作年限<3年6名（14.3%），≥3年36名（85.7%）。

2.2 2018年上海市试点社区卫生服务中心的卫生统计报表和财务报表情况 2018年上海市中心城区安宁疗护试点机构的安宁疗护病床使用率为（48.42±2.34）%；平均住院时间为（41.8±3.5）d，人均医疗费用为（7 632.8±234.7）元，日均医疗费用为（182.6±22.6）元；居家安宁疗护平均时间为（56.2±7.5）d，人均医疗费用为（1 371.3±186.4）元，日均医疗费用为（24.4±4.2）元。

2.3 安宁疗护从业医护人员满意度情况分析 社区医疗机构安宁疗护从业医护人员对薪资福利、职业发展的满意度偏低，对同行关系和职业认同感的满意度偏高，对当前工作满意度偏低，但离职意向一般。安宁疗护从业医护人员对居家安宁疗护和机构安宁疗护的工作满意度相似，详见表1。

表1 安宁疗护医护人员从业满意度调查（n=42，±s，分）Table 1 Survey on occupational satisfaction of hospice care physicians and nurses

表1 安宁疗护医护人员从业满意度调查（n=42，±s，分）Table 1 Survey on occupational satisfaction of hospice care physicians and nurses

居家安宁疗护满意度得分薪资福利 我对目前从事安宁疗护工作的收入满意 2.12±0.21 2.04±0.22职业发展 我认为我在安宁疗护领域有很大的发展前景 2.15±0.23 2.06±0.12职业认同感 现行的医疗服务能够体现我的价值 3.42±0.19 3.92±0.26离职意向 我近期有不再从事安宁疗护工作的想法 2.84±0.18 2.68±0.14同行关系 我认为与自己同事之间配合和信任度高 4.21±0.12 4.08±0.28工作满意度 总体上我对目前从事的工作满意 2.24±0.16 2.06±0.13指标 指标描述 机构安宁疗护满意度得分

2.4 影响安宁疗护从业医护人员职业满意度的相关因素 影响安宁疗护从业医护人员开展机构安宁疗护服务的主要因素是：“待遇较低、工作量大，付出与收获不成比例”“依靠机构自身运营补贴，专项经费不足”“长期面对即将死亡的患者，负面情绪和心理压力较大”；影响安宁疗护从业医护人员开展居家安宁疗护服务的主要因素是：“工作琐碎，医护人员待遇不足”“从业医护人员数量不足”“各方重视程度不足”，详见表2。

3 讨论

上海市中心城区的安宁疗护服务是上海市安宁疗护服务模式开展比较成熟的代表，本研究采用数据报表分析和深入访谈相结合的形式，从基层医疗机构和医护人员角度对上海市中心城区安宁疗护服务效果进行评价，了解当前安宁疗护服务开展现状及面临的问题。本研究结果显示，上海市基层社区卫生服务中心的安宁疗护服务有效节省了患者的医疗费用开支，缓解了家庭及社会负担，但是也存在着诸如安宁床位使用率不高、医护人员薪资收入偏低、付出与收获不成比例、医护人员满意度偏低等问题。与其他研究比较，龚震晔等［6］对上海市2所临终关怀机构的卫生资源及服务现状进行调查及分析，发现上海市临终关怀服务体系尚未完善；顾文娟等［7-8］分别从社区安宁疗护从业人员对临终关怀的认知态度和晚期肿瘤临终住院患者卫生服务需求的角度明确上海市临终关怀的现状；胡敏等［9］从上海市安宁疗护人力资源现状的SWOT分析明确上海临终关怀的开展情况并提出建议和对策。而既往的研究主要集中在社区医疗机构安宁疗护现况以及医护人员对安宁疗护认知的研究，对安宁疗护运行的满意度也只是从患者角度进行评价，缺少对医护人员职业认知分析，研究视角较为局限。本研究采用随机抽样对上海市中心城区14家试点的社区卫生服务中心安宁疗护服务现状进行调研，了解目前安宁疗护服务开展的运行情况，并进一步了解从业医护人员的满意度情况及相关影响因素，较既往研究覆盖面更广，且对上海市目前的安宁疗护服务现况了解更加全面。

表2 影响安宁疗护从业医护人员职业满意度的相关因素〔n（%）〕Table 2 Factors affecting the occupational satisfaction of hospice care physicians and nurses

本研究结果显示，目前上海市中心城区社区卫生服务中心的安宁疗护病床使用率仅约为48%，这与荆丽梅等［10］研究结果显示的试点社区医疗机构安宁疗护平均病床使用率为43.83%相似。分析其可能的原因：从患者及其家属角度考虑，主要是中国传统观念对死亡、安宁等知识理解不足，认为安宁疗护就是放弃治疗，因此即使患者处于癌症晚期，亲属也更希望在大医院继续进行救治。从医护人员角度考虑，由于晚期肿瘤的患者治疗价值不大，很多服务项目无法收费，填写各类文书资料复杂，部分社区基层医疗机构以及居家安宁疗护缺乏相应的经费补贴，医护人员的积极性也难以调动。此外，既往研究结果显示综合性医院安宁疗护病床人均住院费用约为9 875.6元，日均住院费约为899.2元［11］。和既往研究比较，本研究结果显示社区医疗机构安宁疗病床的人均和日均医疗费用方面明显低于综合性医院的安宁疗护病床，且居家安宁疗护的人均和日均医疗费用最低，究其原因是综合性医院收治的晚期肿瘤患者考虑到病房的成本效益以及患者家属的诉求，会予以相应的静脉滴注、检查及治疗，因此医疗费用较高，但在基层社区安宁病房或者居家安宁疗护，患者仅需要支付基本的床位护理费和上门医生的出诊费、止痛、止吐等对症支持药物的费用，因此医疗费开支更低。

本研究结果显示从业医护人员对从事安宁疗护的整体满意度不高，尤其是对薪资福利、职业发展方面的满意度较低，但是对职业认同感及同行关系的满意度尚可。张瑞云等［12］对社区安宁疗护应用德尔菲法研究得出相类似的结论。为明确安宁疗护从业医护人员满意度偏低的原因，本研究进一步对其相关因素进行访谈，结果显示，影响安宁疗护从业医护人员开展机构安宁疗护服务的主要因素是：“待遇较低、工作量大，付出与收获不成比例”“依靠机构自身运营补贴，专项经费不足”“长期面对即将死亡的患者，负面情绪和心理压力较大”；影响安宁疗护从业医护人员开展居家安宁疗护服务的主要因素是：“工作琐碎，医护人员待遇不足”“从业医护人员数量不足”“各方重视程度不足”；分析原因可能为目前安宁疗护医护人员的收入主要来源于绩效分配，但是安宁疗护的一些服务项目如病情评估、心理疏导、音乐治疗、灵性照顾等，缺少单独的收费项目，部分收费项目价格与成本存在较大差距，与医护人员劳动付出不成比例。此外，政府会根据社区医疗机构安宁疗护所需床位数或出院人数予以一定的资金补助，但是这部分补助经费纳入机构整体绩效分配，未专项补助给负责安宁疗护的医护人员，因此从业医护人员的付出与收获不成比例，满意度较差。但访谈中也有医护人员提到，80%的患者及家属对于医务人员的辛苦常怀感恩之心，精神层面成就感很强，所以对安宁疗护职业认同度尚可。

基于以上研究结果，研究者提出如下建议：首先，医护人员是开展安宁疗护工作的主体，要提高医护人员的从业积极性，除了依靠精神鼓励也需要有相应的物质激励，建议政府管理部门提高安宁疗护从业医护人员的待遇，将人文服务内容（心理疏导、音乐治疗、擦浴护理等）纳入医保收费项目，同时在晋升及评优方面予以倾斜和鼓励，提高从业医护人员的荣誉感和满意度。其次，建议不同层级医院建立有效的协作和转诊机制，畅通转诊通道，三级医院专家定期对社区从业医护人员开展心理疏导，规范癌痛治疗等培训指导，基层医院可派医护人员在三级医院进修学习，参与安宁疗护相关的临床、科研培训。再者，动员社会力量多途径募集安宁疗护经费，如基金会、社会、企业、个人捐助等措施，减轻基层医疗机构的经济负担。最后，对于患者及其家属，一方面应该改变既往对死亡和安宁疗护的认知态度，正确认识安宁疗护不等同放弃救治，而是提供“身、心、社、灵”全方位的照顾，以改善晚期患者的生存质量；另一方面，当患者处于癌症晚期，避免过度医疗，及时下转至基层医疗机构的安宁疗护病房或者进行居家安宁疗护。

综上所述，上海市中心城区社区卫生服务中心和居家安宁疗护服务有效减轻了社会和家庭负担，但仍存在安宁病床的使用率不高，安宁疗护从业医护人员的待遇和满意度偏低，不同医疗机构间转诊不通畅等问题。改善安宁疗护的现状需要医务人员、患者及家属、政府管理者共同努力，建立有效的转介模式，提高医疗资源利用效率，缓解患者家庭及社会负担。本研究也存在一定的局限性，受访者来源较为集中，未对上海市郊县情况进行对比研究，无法代表上海整体情况。另外，本研究仅统计分析了2018年的数据情况，缺少其他年限数据的纵向对比，对相关费用的影响因素未做更深入的分析。今后需进一步扩大研究区域，获取其他时间年限的姑息治疗经费情况进行对比，探索影响费用的相关因素，提升研究的广度和深度。

作者贡献：杨森、赵华新、于德华进行文章的构思与设计；杨森、牛晓敏、陈晨、张文静、葛许华、陆媛进行研究的实施与可行性分析；马乐、史晓晓进行数据收集、整理及统计分析；杨森、赵华新进行结果的分析与解释；杨森撰写论文并进行英文修订；于德华负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。