2020年美国《重症医学会关于重症后幸存者远期损害的预测和识别国际共识》解读

殷月，邓雨芳，孙亚君，郑改改，陈少如，张红梅*，王培席

本研究背景：

近年来，国内外危重症幸存者的数量逐年增加，重症后幸存者的远期损害逐渐暴露出来。在罹患危重疾病后，幸存者通常会出现新的或更严重的身体、认知和精神健康功能障碍，鉴于目前国内针对危重症后幸存者远期损害等方面的研究较少，且尚未形成统一的共识和指南，对于如何识别高危幸存者、使用哪些评估及筛查工具、什么时间对重症后幸存者进行筛查尚不清楚，故对美国重症医学会2020年新发布的《重症医学会关于重症后幸存者远期损害的预测和识别国际共识》进行解读，旨在为我国临床医护工作者提供实用的建议，以期改善危重症幸存者照护结局。

随着医疗水平的进步，全球每年有数百万幸存者在危重疾病中存活下来。然而，在危重疾病之后，幸存者普遍会出现新的或更严重的身体、认知和心理健康等方面的损伤［1-3］。2010年，美国重症医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）召开了一次利益相关者会议，为了提高对危重疾病远期后果的认识，建议使用“重症监护综合征”（post-intensive care syndrome，PICS）来描述这些障碍［4］。2012年SCCM召开的第2次会议提出，针对重症后幸存者强调以下3点：改善各层医务人员和大众对PICS的认知；完善重症治疗后的连续照护制度体系，为重症后幸存者及家属建立支持政策，并与之加强合作沟通；识别干预措施实践过程中的困难，并探讨PICS的有效预防和干预措施，为临床工作提供参考建议［5］。2019-05-21 SCCM在美国德克萨斯州达拉斯召开第3次共识会议，主要围绕以下3个问题而展开：应该如何识别高危幸存者；应该使用哪些筛选工具；应该何时进行评估，旨在向照顾严重疾病幸存者的临床医护工作者提供实用的建议，以期改善危重症幸存者远期预后［6］。本文基于美国SCCM 2020年11月发布的《重症医学会关于重症后幸存者远期损害的预测和识别国际共识》，将从重症幸存者患病后远期损害的预测与识别的必要性、共识的制定、评估工具、会议成果与建议、小结5个方面进行阐述，旨在为临床提供更多治疗与照护资料。

1 对危重症幸存者患病后远期损害的预测与识别的必要性

1.1 PICS PICS是指重症幸存者离开ICU后，新出现或急性加重的包括生理、心理和认知等方面的一系列功能障碍，这些障碍会持续存在并影响幸存者回归家庭、工作与社会［3］。重症幸存者出院时，由于急性疾病的影响以及卧床休息和院内感染的危险，几乎所有危重疾病的幸存者存在PICS领域的损伤。研究表明，在出院3个月和12个月时，64%和56%的幸存者分别经历了一个或多个新的重症监护后问题，这些症状常同时发生，共存一体［7］。PICS包括危重症幸存者在严重疾病后新发生或急性加重期的活动能力下降、精神心理异常或认知损害等改变，常见的生理症状包括ICU获得性衰弱、乏力、运动功能下降［7］；心理症状包括焦虑或抑郁、睡眠障碍、创伤后应激障碍等［8］；认知方面表现为不同认知维度出现损害性下降，如记忆力减退、思维迟缓和理解能力下降等［9］。4%～62%的重症幸存者在出院后2个月～13年存在不同程度的认知损害，不仅增加了医疗费用与再入院率，且严重影响着幸存者身体功能康复与生活质量，给家庭和社会带来了巨大的压力［10-11］，因此，风险预测、风险分层和筛查对于改善危重症幸存者的远期预后仍是至关重要的领域。

1.2 危重症后纵向评估的潜在益处 纵向评估即反复、持续评估，该评估框架不是专注于单个时间点的评估，而是将重复和动态评估的需求与以患者为中心的重要事件（预期的和未预期的）保持一致。危重症后连续评估有几个潜在益处，首先，幸存者重返就业是重大疾病后的一项挑战，与远期的心理社会健康有关，纵向框架有可能更有效地为其重新参与社会生活做好准备［12-13］；其次，临床医生和卫生系统进行的一系列研究证明连续评估可以减轻幸存者社会孤立感［14-15］；最后，临床护理人员通过对幸存者连续评估，可更及时地认识和解决其需求的动态变化，避免相关并发症的发生。

1.3 我国尚无对重症幸存者患病后远期损害的预测与识别的共识 目前，国内针对重症幸存者远期损害等方面研究较少，且主要以探讨认知损害的现状和影响因素为主，缺少对重症后患者长期损害进行预测与识别的共识和指南。国内学者赵晶晶［16］研究表明，重症幸存者认知功能损害的发生率较高，在重症幸存者刚出院时，其认知损害的发生率为50%左右，尤其体现在重症幸存者的近事记忆力损害方面，然而在重症幸存者出院后，进行3个月的认知干预训练，可显著减轻重症幸存者认知功能损害加重的程度，尤其对记忆力、注意力和语言能力3个方面有显著保护作用。此外，ICU幸存者住院期间可能会出现情感障碍，且抑郁焦虑症状的发病率较高，情感障碍的出现会影响重症幸存者出院后的生存质量，同样也增加了家庭的支出及负担，是一类需要关注的人群。姚丽等［3］研究发现，重症幸存者转出ICU后认知损害发生率为45.2%，其危险因素包括谵妄发生次数、谵妄严重程度和高龄；保护因素为受教育年限高和早期主动活动，这与邵聪等［17］研究结果一致。李宝宝［18］研究显示，成人心脏手术后PICS发生率较高，主要表现在认知、心理和生理3个方面，认知障碍发生率为52%、焦虑发生率为41%、抑郁发生率为43%、创伤后应激障碍发生率为21%、睡眠障碍发生率为66%，出现疲劳症状者所占比例为69%、日常生活障碍者所占比例为85%，且年龄、文化程度、是否应用无创通气、气管插管时长、手术时长、血糖情况、是否发生谵妄、ICU滞留时长、氧合指数、镇静止痛药物用量是成人心脏手术后PICS主要的影响因素。总之，我国学者针对重症幸存者患病后远期损害等方面的研究多为横断面调查，研究的深度和广度有待提升，且调查的时间相对较短，尚未形成统一的共识或指南。

2 共识的制定

《重症医学会关于重症后幸存者远期损害的预测和识别国际共识》遵循美国国立卫生研究院建立共识的方法，特聘请了一个国际、多学科的临床和研究专家小组，参会人员包括严重疾病幸存者、临床研究人员、医师、护士、高级实践提供者、神经心理学家、药剂师和康复专家等；其中医师代表包括接受过医学、手术、麻醉学、精神病学、物理医学和康复训练的人员，大会的讨论是基于幸存者的观点、Thrive ICU诊所领导的实践经验和同伴支持协作［19-22］、主要研究人员的专业知识、对先前研究的系统回顾［23-26］和一项新的系统回顾［27］，适用于重症监护医学。《重症医学会关于重症后幸存者远期损害的预测和识别国际共识》制定经过了4步过程：首先，制定了3个与危重症成年幸存者出院评估相关的问题，以指导如何筛查远期障碍的幸存者，应使用哪些评估工具以及何时进行筛查；其次，从会议开始的1年前即2018年5月开始，SCCM与医学图书馆员进行了全面的文献检索；然后，在2019-05-21于德克萨斯州达拉斯举行的会议上，专家做了演讲，随后进行了讨论，共同回答相互关联的问题；最后，SCCM根据演示文稿和审议情况对摘要声明进行了审查，给出建议［25］。

3 评估工具

3.1 筛查危重疾病后高危幸存者 2019-05-21 SCCM在美国德克萨斯州达拉斯召开第3次共识会议界定了重症后高危幸存者，并通过功能域将风险分层变量分类为危重症之前、危重症期间和危重症之后，建议对其进行认知、心理健康和身体障碍筛查和评估，详见表1～2。

3.2 推荐筛查工具 会议还总结了用于检测远期认知、心理健康和生理功能的推荐筛查工具，蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）和医院用焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）分别被强烈推荐作为认知、焦虑和抑郁的筛查工具，并建议将事件影响量表-修订版（Impact of event scale-revised，IES-R）、事件影响量表-6（Impact of event scale-6，IES-6）、6分钟步行试验和一种健康相关的生活质量测量（EuroQol-5D-5L）分别作为筛查创伤后应急障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）和身体功能的弱工具，详见表3。

3.3 筛查时间 专家强烈建议在出院后2～4周内对选定的幸存者进行PICS问题评估，并且在重要的健康和生活改变时对PICS问题进行连续的评估，详见表4。

表1 《重症医学会关于重症后幸存者远期损害的预测和识别国际共识》建议筛查的危重疾病风险分层及功能领域Table 1 The recommendations of the stratification and functional areas of risk of critical diseases for screening in the International Consensus on the Prediction and Identification of Long-term Damage to Survivors of Severe Illness by the Critical Care Medical Association

表2 《重症医学会关于重症后幸存者远期损害的预测和识别国际共识》关于危险因素领域及其分层的建议Table 2 The suggestions of the area of risky factors and stratification of risks in the International Consensus on the Prediction and Identification of Long-term Damage to Survivors of Severe Illness by the Critical Care Medical Association

表3 《重症医学会关于重症后幸存者远期损害的预测和识别国际共识》推荐的筛查工具及推荐等级Table 3 The recommendations of Screening tools and levels by the International Consensus on the Prediction and Identification of Longterm Damage to Survivors of Severe Illness by the Critical Care Medical Association

表4 《重症医学会关于重症后幸存者远期损害的预测和识别国际共识》推荐的与筛选工具和时间有关的建议Table 4 The recommendations related to screening tools and time by the International Consensus on the Prediction and Identification of Longterm Damage to Survivors of Severe Illness by the Critical Care Medical Association

4 《重症医学会关于重症后幸存者远期损害的预测和识别国际共识》成果与建议

专家们认识到在PICS预测和识别方面解决研究空白的重要性，并一致认为预测ICU后问题和为危重症幸存者提供前瞻性指导是ICU研究者和临床医生应该承担的任务，建议早期或在出院后2～4周内对危重症幸存者进行PICS评估，优先使用确定的筛选工具对高危幸存者进行筛选和评估［6］。结合第二次利益相关者会议中提出的改善远期结果的建议，人们逐渐认识到重症监护不是一组静态的问题，而类似一种慢性疾病，需要一系列连续评估过程：从入住ICU开始，甚至在ICU之前，并在ICU住院期和出院后进行动态评估，即临床医生应在整个治疗过程中评估危重疾病幸存者。将幸存者入住ICU前的功能评估作为其入院史和体格检查的一部分，且应该记录到病史和体格检查中，为入住ICU后的临床医生提供指导，随着转出的临近，ICU临床医生应使用简短的标准化评估，将这些结果与幸存者在ICU之前的功能进行比较，并在幸存者从ICU转出时进行交接，以便对出院后高危幸存者进行筛查，详见图1。

此外，专家推荐创建调查工具数据库作为核心结果集的一部分，数据库提供了每个推荐筛选工具的信息，包括工具的描述、管理和评分信息，以及关于要求和费用的详细信息［28］。除了研究这些建议是否能改善幸存者的远期预后外，还需要研究这些建议的实施情况，包括可行性、可接受性、可持续性和准确性。最后，尽管研究数据表明，临床医生预测出院后幸存者远期损害会随着时间的推移有所改善，与达拉斯会议上幸存者的观点一致，但每个幸存者的结局均具有特异性，建议临床医护工作者结合幸存者疾病特点进行后续追踪评估［29-30］。

图1 标准化评估过程及内容Figure 1 The standardization of the assessment process and content

5 小结

本文阐述了美国SCCM会议的主要内容，总结了重症后发生远期损害的高危幸存者识别方法、推荐筛查工具及筛查时机。鉴于专家们认为现有工具不足以可靠地预测PICS，需要研制有效的评估工具及制定相应的干预措施来满足危重幸存者康复的需要，建议我国临床医护工作者可以编制、汉化并调适适合我国国情的具有特异性、可靠性的重症后远期损害的筛查量表，在高危幸存者出院后2～4周内进行评估，并制定简单、有效的干预措施，从而降低PICS的发生率，进而改善重症后高危幸存者的临床预后和提高其生活质量。

作者贡献：殷月进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析，撰写和修订论文，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；邓雨芳进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析，并进行论文的修订；孙亚君、郑改改、陈少如负责论文修订；张红梅进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；王培席负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

通信作者点评：

危重症幸存者在出院后易发生重症监护综合征，这会对患者的身体、心理产生远期损害，不仅增加医疗费用与再入院率，还严重影响幸存者身体功能康复与生活质量，给患者及其家庭和社会带来巨大压力。因此，关注危重症幸存者的远期身心健康、增强远期损害因素的预测和识别显得尤为重要。然而，目前国内对于该领域的研究较少，尚未发现关于重症后幸存者远期损害的预测与识别的共识或指南，本文对美国重症医学会2020年新发布的《重症医学会关于重症后幸存者远期损害的预测和识别国际共识》作一解读，并结合国内该领域的研究现状，主要从如何识别重症后高危幸存者、重症后幸存者的筛查时机、评估及筛查工具等3方面进行解读，这对改善我国重症医疗领域患者的远期照护结局起到一定的启发、借鉴作用。