基于开阖枢理论对血府逐瘀汤的理解和应用

夏秋怡 徐茂青 邱朝阳 霍青

龙砂医学流派于宋末元初发源于江苏江阴龙山砂山地区，其学术思想源远流长、博大精深，结合辨体质和运用三阴三阳开阖枢理论指导经方的应用为龙砂流派三大主要学术特色之一[1]。血府逐瘀汤为王清任《医林改错》五逐瘀汤之一。由柴胡、枳壳、甘草、赤芍、桃仁、红花、当归、川芎、生地、牛膝及桔梗11味药物组成。为治胸中血府血瘀而设，主治症目多达19例，涉及内、外、妇、儿各科，应用广泛，远非胸中血府所能涵盖，被后世誉为活血化瘀第一方[2]。本文以三阴三阳开阖枢理论为指导将血府逐瘀汤方解成四逆散、桔梗调节少阳，桃红四物汤、川牛膝调节少阴，以治疗枢机不调类病证。

1 三阴三阳开阖枢理论

古人通过长期劳动实践发现万物的生长化收藏之中存在着相通的阴阳运动规律，并认识到这种规律数之可十推之可百数之可千推之可万，广泛存在于宇宙天地之中，是一种具有盛衰变化的周期性节律运动即开阖枢。老子在《道德经》中指出：“道生一，一生二，二生三，三生万物。”[3]顾植山教授认为其中“三生万物”之“三”即为开、阖、枢[4]。一为太极，一生二为太极化生阴阳，二生三为阴阳之间升降相因从而产生开、阖、枢三种运动，万物皆赖以开、阖、枢而化生故言三生万物。阴阳各分开、阖、枢而产生六气。龙砂医家依阴阳之气量的多少划分六经，明示三阴三阳是对宇宙中阴阳六种离合状态的概述，亦是人气应天所产生一系列生理、病理改变的根源所在。《素问·阴阳离合论篇》言：“圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲；太冲之地，名曰少阴；少阴之上，名曰太阳……广明之下，名曰太阴；太阴之前，名曰阳明……厥阴之表，名曰少阳。是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”[5]《史记·历书》：“以至子日当冬至， 阴阳离合之道行焉。”[6]古人将冬至作为开阖枢年运动的时间节点。太阳居东北方，自冬至一阳生阳气渐升，故为阳之“开”，阳明居西北方，夏至、秋分后阳气渐收，渐敛于阴，故为阳之“阖”，少阳居东南方，夏至日太阳由北回归线渐向赤道移动，物极必反，阳极阴生，阴阳互根于此，故为阳之“枢”。以此类推：太阴居西南方，自夏至阴生之后，阴气渐涨，为阴之“开”；厥阴居东南方，冬至、春分后阴气渐敛于阳，为阴之“阖”；少阴居正北方，冬至阴阳互根，阴极一阳生，为阴之“枢”。如图1。

图1 顾氏三阴三阳太极时相图

2 王清任对血府逐瘀汤的定位

血府逐瘀汤源自王清任《医林改错》，原方当归三钱、生地三钱、桃仁四钱、红花三钱、枳壳二钱、赤芍二钱、柴胡一钱、甘草二钱、桔梗一钱半、川芎一钱半、牛膝三钱[7]。王清任重视气血理论，认为气通血活疾病可除，其留心四十二年绘成脏腑全图，图示血府为人胸下隔膜一片，前高后低，低处如池，池中存血(如图2)。立汤治血府血瘀之症，故创有血府逐瘀汤。血府逐瘀汤主治：头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热、瞀闷、急躁、夜睡梦多、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热，十九症[7]。虽未直接言明辨证思路，但提示后世无表症、无里症、无气虚痰饮等症及补气、固表、滋阴、降火安神养血治疗不效者，可予以此方。虽主治症目繁多然王清任认为诊病当先明脏腑，将此方局限于血府及受血府血瘀影响以上部位，略有遗憾。

图2 王清任绘制血府图

3 龙砂医家对血府逐瘀汤的解读和运用

3.1 基于三阴三阳开阖枢理论解读血府逐瘀汤

顾植山教授将血府逐瘀汤方解成四逆散、桃红四物汤、桔梗、川牛膝四部分，桃红四物汤补血活血主治少阴，四逆散疏肝理气主治少阳，桔梗、川牛膝一升一降调畅气机[8]。《伤寒论》第318条曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重者，四逆散主之。”郝万山教授[9]言其可疏肝和脾解郁治阳郁证。笔者认为其气血并行以升降气机、枢转少阳，使少阳得枢、太阴得开、阳明得阖，一气周流。方中柴胡味苦性平归胆经，《本草经解》[10]：“柴胡得天地春升之性，入少阳以生气血，故主推陈致新也。”易枳实为与其同源之枳壳《雷公炮制药性解》[11]：“枳壳辛归于肺，主下胸中至高之气。”故枳壳降阳明肺金以助气机宣降。弃酸敛之白芍改用赤芍除血痹、破坚积使气血并行气得血助。甘草味甘性平健脾和中开太阴脾以助少阳枢。桃红四物汤由四物汤加减化裁而成，其方名始见于《医宗金鉴》[12]调经门：“经水先期而至若血多有块，色紫稠粘，乃有瘀血，用四物汤加桃仁、红花破之，名桃红四物汤。”四物汤在《医宗金鉴》妇科、外科、内治杂证中共五处用到，总结其可补血、可活血、可为治妇人一切血病通用之方，书中明确指明出凡血瘀俱减白芍药，改用赤芍药破之；血热俱去熟地黄，易用生地黄凉之[12]。赤芍味酸性微寒《本草经集注》[13]言其可除血痹，通顺血脉，散恶血、逐贼血。生地黄味甘性寒《雷公炮制药性解》言其总是凉血之剂入四经以清诸热[11]。川芎味辛性温走而不守为血中气药最宜活血。当归味甘性温《雷公炮制药性解》言其活血而不走，各归所当归，故有此名[11]。桃仁味苦气平质重沉降，走下焦、破血逐瘀善祛脏腑之瘀血。红花味辛性温质轻升浮走上焦，活血通经尤善祛经络之瘀血。纵观桃红四物汤全方寒温辛苦同用、升降沉浮并取确为活血破瘀调血之妙方。桔梗味苦辛性平升中有降引四逆散于少阳处周旋气机，川牛膝引桃红四物汤下行枢于少阴，使厥阴得阖、太阳得开。

3.2 基于三阴三阳开阖枢理论运用血府逐瘀汤的病机要点

3.2.1 血府逐瘀汤调整气血中少阳、少阴枢机 《孟子字义疏证》[14]言：“一阴一阳，流行不已，生生不息。”不应以静止的观点去看待阴阳，宇宙是恒动的人合万物感天地之气亦是恒动的，故阴阳不可静态的对比。阴阳存在于与天地之气共生的具有盛衰变化的周期节律的运动之中，代表着宇宙间万物的动态节律变化，是宇宙万物周期变化的两种象态。阴阳升降相因，动静相感，周而复始，如环无端。《素问·生气通天论篇》：“生之本，本于阴阳”；《素问·阴阳应象大论篇》：“治病必求于本。”故疾病产生之根源不外乎阴阳升降离合异常，治病之根本大法不外乎调和阴阳，以平为期。《素问·阴阳应象大论篇》曰“阴阳者，血气之男女也”，《景岳全书·血证》言“人有阴阳，即为血气”[15]，阴阳亦为气血，故调和阴阳亦即调和气血。当考虑疾病病机为由阴转阳、由阳转阴的动态变化过程中所出现的矛盾，治法当从调节阴阳枢机着手，处方可予血府逐瘀汤为底方加减化裁。

3.2.2 血府逐瘀汤调整六经中少阳、少阴枢机 《素问·六微旨大论篇》曰“少阳之上，火气治之，中见厥阴”，《伤寒论集注》：“天之六气为本而在上，人身之三阴三阳为标而上奉之，所谓天有此六气，人亦有此六气也。”少阳经以火为本以少阳为标，标本同气从火之本气，六经表里关系为实则少阳虚则厥阴，少阳主枢，若枢机不利易从本从实郁而化火，故临证表现为胸胁苦满、口苦、咽干、目眩、默默不欲饮食、心烦喜呕等症状可从调整少阳枢机着手方选血府逐瘀汤。少阳病欲解时从寅至辰上，若患者寅至辰时疾病症状有所加重或减轻则少阳病，亦可予血府逐瘀汤调整少阳枢机。三阳之离合太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，少阳枢机不利则太阳开、阳明阖亦受影响，故当太阳、阳明合病时可从调整少阳枢机角度着手治疗方选血府逐瘀汤效如桴鼓。例：太阳病欲解时从巳至未上，阳明病欲解时从申至戌上，若患者巳至未上、申至戌上皆有不适可从调理枢机角度予以血府逐瘀汤。同理三阴之离合，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢，少阴经本经病证或太阴厥阴经合病，弱虚象不甚明显可从调整少阴枢机角度着手方选血府逐瘀汤。若太阳、阳明、少阳三阳经之中任一经或多经病变合以太阴、厥阴、少阴三阴经之中至少一经病变即阳经、阴经合病可从枢机不利以至阴经、阳经不居常位角度予以血府逐瘀汤使枢机得调阴阳归位。少阳枢、少阴枢升降相因，相辅相成，如环无端，不可将其拆分。运用血府逐瘀汤调理少阳枢、少阴枢时应按照少阳枢、少阴枢偏颇得程度来调整四逆散、桔梗、桃红四物汤、川牛膝药物用量的大小。

3.2.3 血府逐瘀汤调整六气客主加临中少阳、少阴枢机 《素问·六微旨大论篇》言“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，舍枢不能言开阖，枢机不利，百病由生。《三因极一病证方论》“天有六气，人以三阴三阳而上奉之”，当六气客主为少阴君火、少阳相火相临；少阴君火、少阳相火与他气相临而不相得；他气引动内郁之少阴君火、少阳相火之时，皆可从枢机不利着手予以血府逐瘀汤调整少阳枢、少阴枢使君相安位，客主相得。

4 医案

4.1 调整气血、六气枢机案

患者，女，55岁，2019年7月23日初诊。患者4年前无明显诱因出现头疼，劳累，心烦时易诱发，休息后可缓解，2年前于山东省某三甲医院，诊断为“原发性头痛”服中药治疗，症状未见明显改善。刻诊：发作性头痛，劳累，心烦易诱发，左侧颞部为主，呈搏动性，持续约1小时，休息后可缓解，无恶心、呕吐、畏声、畏光，平素无畏寒热，汗可，纳可，入睡可，二便调，已绝经5年。脉象：弦、细、涩。舌苔：舌紫黯，瘀点，苔薄白，少津，裂纹。西医诊断：原发性头痛；中医诊断：头痛。处方：血府逐瘀汤加减，炒桃仁12 g、红花9 g、赤芍9 g、川芎9 g、当归15 g、生地黄15 g、柴胡15 g、桔梗9 g、炒枳壳15 g、川牛膝12 g、炒甘草9 g、延胡索15 g，14剂，水煎服。

二诊：服上方期间头痛未再发作，易心烦急躁情绪较前改善，脉象同前，舌紫黯、瘀点程度较前改善，效不更方，上方继服，14剂，水煎服。

按 患者中年女性，绝经5年，4年前出现头痛，患者处更年期阶段易发生情绪改变加之心烦时易诱发，以左侧颞部疼痛为主，为气机郁结少阳，枢机不利。脉涩，舌紫暗，有瘀点，提示血行不畅，综上病机为气血枢机不利，患者2019年7月23日来诊，正值三之气、四之气气交之时，三之气主气少阳相火，四之气客气少阴君火，《素问·五运行大论篇》言“候之所始，道之所生”，《素问·宝命全行论篇》曰“人以天地之气生，四时之法成”，因人气应天受刻下运气特点所影响，故从当下运气角度少阳、少阴亦为疾病发生发展之因素。特结合刻下运气以借天之力，综合多方考虑处方血府逐瘀汤使其疗效更佳。现代《药典》记载元胡“活血，行气，止痛”[16]，加用一味元胡，活血行气止痛标本兼顾。

4.2 调整六经枢机案

患者，男，41岁，2019年5月14日初诊。患者15年前因感情纠葛开始出现眠差、入睡困难，入睡时间约2～3小时，甚则彻夜难眠，偶睡眠时间约5～6小时，白天精神可。10年前出现眠浅易醒、醒后乏力。1年前于山东省某三甲医院就诊，每日1次予以来士普1/2片、奥氮平1/8片，起初服药效可，后期效不佳。刻诊：入睡稍难约30分钟至1小时方可入睡，眠浅易醒，醒后难眠，夜眠约5～6小时，睡眠质量差，醒后疲乏，白日精神不振，心情易烦躁，头昏沉，发作性两侧太阳穴紧痛，常于晨起和中午头痛，手腕、脚踝疼，纳可，二便调。脉：沉细。舌苔：舌淡红，尖红，苔薄白。西医诊断：睡眠障碍；中医诊断：不寐。处方：血府逐瘀汤加减，炒桃仁12 g、红花9 g、赤芍9 g、川芎9 g、当归15 g、生地黄15 g、柴胡9 g、桔梗6 g、炒枳壳12 g、川牛膝9 g、炒甘草9 g，7剂，水煎服。

二诊：服药后心情烦躁、发作性头痛、手腕、脚踝疼痛改善，一周约有3～4天眠尚可，约30分钟入睡，眠浅，白日头昏沉、乏力，纳可，二便调。脉沉、涩、弱。舌红衬紫，苔薄黄有齿痕。原方继服14剂。

三诊：患者服上药期间停服奥氮平，未觉有不适，睡眠明显改善，质量较前明显提高，夜眠时间7～8小时白日精神可，头昏沉减轻，情绪可、纳可、二便调。脉沉弱。舌红苔薄白稍有齿痕。效不更方，守方继服，7剂，水煎服，日1剂。

按 患者因感情纠葛起病，就诊时诉心情易烦躁、发作性两侧太阳穴紧痛，手腕疼、脚踝疼考虑气机郁于少阳。《伤寒论》少阴证提纲：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”患者醒后疲乏、白日精神不振、头昏沉，脉象沉细，说明病及少阴。患者白日精神不振，头痛常于晨起及中午发作，《伤寒论》第272条、第9条“少阳病欲解时，从寅至辰上”“太阳病欲解时，从巳至未上”，晨起头痛病在少阳，少阳枢机不利，中午则病在太阳，少阳、少阴枢机不利以致太阳正常开机受阻，从调整少阳、少阴枢机着手予以血府逐瘀汤。二诊时患者心烦、睡眠等诸症皆有改善，舌红衬紫，枢机不利病证尤在，效不更方遂继续予以血府逐瘀汤。三诊时患者上述症状进一步改善已停服奥氮平，舌红苔薄白守方7剂以作巩固。

5 小结

值得注意的是在临证运用血府逐瘀汤时可根据少阳、少阴气机瘀滞的程度来相应调整四逆散中桔梗、桃红四物汤中川牛膝的量的多少。偏于少阳郁结时适量增大四逆散中桔梗的用量，偏于少阴枢机不利时则桃红四物汤中的川牛膝应酌情加量。同时需认识到凡具有理气功效的药物均会不同程度的耗气伤气，血府逐瘀汤行气活血，气血不足之虚人应慎用，必要时可辅以补气药物。现代名医方药中[17]曾言：“五运六气学说是中医理论的基础和渊源。”笔者根据开阖枢理论运用血府逐瘀汤见解乃为运气思维沧海之一粟，谨以此文略析如何从运气角度理解运用血府逐瘀汤，为临床更广泛运用运气思维审方用药抛砖引玉。