浅析《傅青主女科》中黄芪的组方用药特点
2021-02-22姚丽娜张建伟
姚丽娜 张建伟
《傅青主女科》[1]是清代著名医家傅山所著,是中医妇科发展史上一部重要的著作,书中很多方剂至今仍为临床广泛应用,其组方用药的思路是一个重要内容。黄芪是该书所载方剂中选用频率较多的一味药,调经、种子、妊娠、产后等篇幅中随处可见,经统计《傅青主女科》中黄芪的使用频次为19,位居第8[2],可见黄芪在治疗妇人诸疾有重要的用途。《傅青主女科》中与黄芪配伍药物较多为当归、人参、白术、熟地、茯苓等品,正如《本经逢原》载黄芪:“性虽温补,而能通调血脉,流行经络,可无碍于壅滞也。”“黄芪同人参则益气,同当归则补血,同白术、防风则运脾湿,同防己、防风则去风湿,同桂枝、附子,则治卫虚亡阳汗不止”[3]。《傅青主女科》运用黄芪之意与《本经逢原》大多贴合,主要为补气、祛湿、升阳,现总结《傅青主女科》中黄芪的应用特色。
1 《傅青主女科》中黄芪的配伍特色
1.1 补气生血,止血调经
《傅青主女科》有四处运用黄芪调经,即《傅青主女科·血崩昏暗》篇的固本止崩汤、《傅青主女科· 年老血崩》篇的加减当归补血汤、《傅青主女科·年老经水复行》篇的安老汤、《傅青主女科·行房小产》的固气填精汤,分析妇人月经病主要病因是气血失调和肝、脾、肾三脏受损[4]。《素问·调经论篇》言:“人之所有者,血与气耳。”[5]人体四肢百骸、脏腑官窍皆赖于气血濡养,妇人经带胎产乳又与气血紧密相连,因此调护气血、疏肝、健脾、补肾是调经之本。
傅青主运用黄芪治疗妇人经水不调,均与当归配伍,盖取黄芪味甘性微温,善补气升阳,生津养血;当归味甘性温,质润,力专功擅和血,补活兼顾,调经止痛。黄芪与当归这一药对有协同增效之功,可增强人体免疫力,改善血液循环等作用[6],对调理妇人月经效佳。
例如,《傅青主女科·年老经水复行篇》言:“经不宜行而行者,乃肝不藏,脾不统之故也。非精过泄而动命门之火,即气郁甚而发龙雷之火炎,二火交发,血乃奔矣。”妇人年老经水当断时不断,是肝不藏血,脾不统血所致,脾气虚则不能固摄,或肝气郁甚化热,相火妄行,不能敛藏,而致妇人经水失调。傅青主通过调和肝脾肾三脏气血,治疗妇人经水非时而下,方用安老汤(人参一两、生黄芪一两、熟地黄一两、炒白术五钱、当归五钱、山茱萸五钱、阿胶三钱、黑芥穗二钱、生甘草一钱、香附二钱、木耳炭二钱),方中人参、黄芪、白术、生甘草大补脾气,实现对人体脏腑气机的调理,达到生血养血的功效[7],熟地黄、阿胶、当归、山萸肉则补充肝肾精血,佐以黑芥穗、香附、木耳炭少许以疏肝理气、活血凉血,诸药合和,气充血旺,肝脾肾三脏功能如常,则妇人经水可调。
1.2 补中益气,种子受孕
治疗妇人不孕,傅青主重视调理脾胃,脾肾相资,以后天养先天,治后天以调先天[8],在《傅青主女科·胸满不思食不孕》篇中妇人不孕责之“无肾中之水气,则胃之气不能腾;无肾中之火气,则脾之气不能化”。即肾气不足难以使脾胃之气升腾,脾胃之气陷于下焦难于运化水谷,妇人缺乏水谷滋养,终日倦怠思睡,胸满而闷,思睡不欲动,呈脾肾虚弱之象。傅青主以补肾为主兼以健脾疏肝为治则,方用并提汤(熟地一两、巴戟天一两、白术二两、人参五钱、黄芪五钱、山萸肉三钱、枸杞二钱、柴胡五分),熟地、枸杞补肾填精;山萸肉、巴戟天温肾补气;柴胡疏肝郁;黄芪伍人参助补脾气以助升发,伍白术则补气健脾,使脾旺精自生,精足气腾,则脾胃运化如常,妇人得水谷精微物质滋养,体健神旺,则受孕易。
《傅青主女科·肥胖不孕》篇中认为肥胖不孕妇人以身体肥胖、痰湿壅盛为特征者,是因脾虚湿盛所致不孕。脾虚运化水液失常,积聚为痰;湿盛困脾耗气,脾气益虚,脾脏既病,气血运行失常,水谷精微不能正常输布,痰湿壅塞胞宫,男女交媾,难以受精成胎,故健脾益气,化湿消痰,杜绝生痰之源,胞宫方可聚精养胎[9],痰湿型肥胖不孕患者在给予健脾祛痰、活血化瘀中药干预后,妊娠率明显提高[10]。对于肥胖不孕妇人,傅青主方用加味补中益气汤(人参三钱、黄芪三钱、柴胡一钱、甘草一钱、当归三钱、白术一两、升麻四分、陈皮五分、茯苓五钱、制半夏三钱),方中黄芪健脾气利水湿,配伍人参、甘草增强其补中之效,白术、陈皮、茯苓、半夏增强祛水湿之力,佐以柴胡、升麻升清阳之气,故脾健,阳气足,湿邪除,受孕易。此方妙在未主张大力祛湿化痰,而是治病求本,通过大补脾胃,脾升胃降,运化如常,水谷精微输布全身,水湿之邪从下而出。
1.3 补益肺气,气旺胎安
《傅青主女科》载“胎非血不荫,非气不生”,妊娠期间,妇人精血下注胞宫滋养胎儿,耗气伤血,妇人常常处于气血不足的状态而使胎元不固,即“气病则血不能独行,血病则气不能独化”[11]。傅青主在妊娠篇所用药材以补益气血药物为主,例如人参、黄芪、白术、当归等药居大多数,故妊娠期间重视培补气血,在安胎中有着重要的作用[12]。《傅青主女科· 妊娠子鸣》篇中载:“母呼儿亦呼,母吸儿亦吸,未尝有一刻之间断。至七八个月,则母气必虚矣。儿不能随母之气以为呼吸,必有迫不及待之势。”妊娠期妇人气虚,胎儿随母呼吸窘迫,而致子鸣,方用扶气止啼汤(人参一两、黄芪一两、麦冬一两、当归五钱、橘红五分、甘草一钱、天花粉一钱)黄芪甘温入肺,补益肺气以司呼吸,配人参、麦冬增强补益肺气,大补后天之气以补肾气,肾气盛则脾气旺,则胞胎之气亦旺,当归补血养血安胎,橘红理气化滞,天花粉清肺润燥,甘草调和诸药,母气子气和合,则子之意安而啼亦息。
1.4 益气升阳,升提脏器
妇人生产,耗气伤血,产后元气大伤,气虚失于固摄,导致脏器下垂,补脾益肾,升阳固脱可达补气固元之效[13]。傅青主常用黄芪伍升麻升提脏器,取其升阳举陷之效,正如《医学衷中参西录》所载黄芪“能补气,兼能升气,善治胸中大气( 即宗气) 下陷。”[14]《傅青主女科·正产肠下》的补气升肠饮和《傅青主女科·产后肝痿》的收膜汤,两方中均用黄芪配伍升麻一分或一钱,取黄芪入脾肺经,善升阳举陷,升麻入脾胃经,善引脾胃清阳之气上升,傅青主言:“盖升麻之为用,少则气生,多则血生也,不可不知。”故二者相配,黄芪大补脾气,升麻少许发挥升提之力,引气上行,使补而不滞,升降相宜,可使清阳之气上升而浊阴之气下降,顺应脏腑的升降之势,以复其位。
2 《傅青主女科》中黄芪的剂量应用
《傅青主女科》10 门中仅有带下和鬼胎两门未使用黄芪,其余8门均使用黄芪,18首方剂中黄芪最大剂量为二两,最小剂量为三钱,剂量悬殊,盖因其证不一,取其特性不同所致。其剂量使用频次分别为三钱3次、五钱2次、一两12次、二两1次,可见黄芪剂量以一两居多。见表1。
表1 《傅青主女科》中黄芪剂量的应用
2.1 重投急症
黄芪仅有一次用量最大为二两,即在《傅青主女科·畏寒腹痛小产》篇中妇人畏寒腹痛,因而堕胎的急症中,傅青主责之“人只知下部太寒也,谁知气虚不能摄胎乎”,选用黄芪补气汤(黄芪二两、当归一两、肉桂五分),方中重用黄芪二两大补肺脾之气,当归一两补血安胎,二者气血双补,再加肉桂辛热走散,有引火归元、少火生气、散寒止痛之效,则妊妇欲堕之态可救。此时未用人参而选用黄芪,只因妇人气虚兼下部太寒,若妄用人参补气,恐太过燥热,反致亡阳而变危矣。
2.2 平剂补气
《傅青主女科》中黄芪应用一两有12次,主要出现在妊娠、正产、产后等篇章,取其补气生血、摄血、升阳之效,如《傅青主女科·血虚难产》送子丹中当归、熟地、川芎等补血之味居多,仅单用黄芪一味补气生血,气血并旺,胞胎润泽,自然易产;《傅青主女科·跌闪小产》理气散瘀汤中黄芪与人参共用为君补气,气旺血可摄,以救妇人小产后血崩;《傅青主女科·产后肝痿》收膜汤中重用黄芪一两为君,取其补气升阳之效,使脂膜自收。
2.3 轻剂补脾
黄芪用量较小的三钱和五钱,主要用于通过补益脾气,调节脾脏运化,使脾旺化血,或健脾除湿,治疗妇人诸疾。如在《傅青主女科·血崩昏暗》篇中固本止崩汤,大剂量选用熟地、白术、当归等补血滋阴之品,佐以黄芪、人参三钱补脾气以化阴血,黑姜引血归经,则妇人血崩可挽。《傅青主女科·妊娠浮肿》篇中加减补中益气汤,妇人妊娠肺脾气虚招致水饮布散异常,为防大补肺脾之气招阴,选取黄芪、人参、白术等健脾益气以除湿。
3 黄芪生用,补气泻火
汉代《金匮要略方论》[15]最早记录黄芪“去芦”的净制法;宋代黄芪炮制方法发展迅速,提出了采用不同的辅料炮制黄芪,如蜜制、盐制等。黄芪的炮制方法繁多,不同炮制方法作用亦不同,如《景岳全书》言:“黄芪,生者微凉,可治痈疽;蜜炙性温,能补虚损。”[16]在《傅青主女科》中除当归补血汤未点明黄芪用法,其余皆为生用,可见生黄芪的功效更适于治疗妇人诸疾。究其原因与妇人生理病理特性密切相关,妇人以血为用,经带胎产乳易耗血伤阴,损伤脾肺二脏,复使气血愈虚,气虚则血无以化,阴虚则血无以生,阴虚亦使内热生,故选用生黄芪伍人参、白术等补气药和当归、熟地等补血滋阴药以补气生血兼泻阴火。
4 小结
《傅青主女科》从配伍、剂量、炮制等方面灵活运用黄芪,善气血辨证,拓展了黄芪的临床应用范围。在妇人不同病证中,重视脾肾,善调补气血、滋阴填精;剂量使用悬殊,大剂量用于急症,取其性温不燥,补气力专,中小剂量常配伍补血滋阴之品,补气生血而不壅滞;擅用生黄芪,取其补气泻火功效与妇人素阴虚内热的特质紧密联系。《傅青主女科》一书用黄芪极具特色,辨证灵活,组方严谨,为后世医家运用黄芪提供宝贵的临床思路。