基于达标理论的云随访在体外冲击波碎石患者出院后随访中的应用效果评价＊

朱玲敏 李春花 史朝亮 施国伟

（复旦大学附属上海市第五人民医院，上海200240）

泌尿系统结石（又称尿石症）是最常见的泌尿外科疾病之一[1]，体外冲击波碎石(Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是将体外产生的冲击波聚焦于体内结石并使之粉碎后排出体外的一项技术，具有操作方便、创伤小、副作用小的的特点。治疗后患者须严格按照医嘱改变生活行为方式以降低复发率。但是出院后缺少医生和护士的连续性督导，患者的治疗和预防依从性降低，结石易复发[2-3]。据统计，草酸钙肾结石的1年复发率为10%，5年复发率为35%，10年复发率为50%[4]。由此可见，体外冲击波碎石后患者的随访尤为重要，如何提高患者出院后随访的有效性、降低结石复发率是目前需要解决的问题。达标理论是美国护理学家King 80年代初提出的护理理论，强调护理重点是促进护士与患者在护理活动的过程中共同参与及相互作用，鼓励患者主动参与实现获得最佳健康状态目标的活动。本研究将达标理论结合云随访应用于体外冲击波碎石后的患者，旨在提高患者疾病认知水平，治疗依从性，避免结石复发，为体外冲击波碎石患者出院后的护理工作提供长期可持续的护理方案。

1 研究对象

按照便利抽样法，选取2019年9月至2020年10月在本院泌尿外科接受体外冲击波碎石治疗后的泌尿系统结石患者作为研究对象。将研究对象按照入院时间先后顺序分组，2019年9月至2020年3月入院的60例为对照组，2020年4月至2020年10月入院的60例为观察组。纳入标准:①体外冲击波碎石治疗后出院患者；②患者具有良好的阅读、沟通能力，且能使用智能手机。排除标准：①既往有精神病史；②有明确的输尿管狭窄病史；③多发结石者；④正在参与其他研究。所有患者均签署知情同意书，自愿参加本次调查。

2 方法

2.1 对照组 研究小组成员建立患者随访微信群，患者和家属扫码加入微信群中。在出院前1天由经过培训且考核通过的责任护士给予常规出院健康指导。出院后由经过培训的课题组干预护士管理对照组患者的随访工作，随访内容包括患者出院后每日饮水量、排尿次数及量、结石排出的情况（有无结石排出，排出结石数量、大小及颜色）、患者运动的时间等内容。患者或者家属每日规定时间内将患者的饮水、饮食、运动、排尿、排石等信息登记于出院时发放的随访登记本上，每日拍照发送给干预护士。如果患者年龄较大不会操作智能手机，或者规定时间内未上传资料，则由干预护士在规定时间内打电话联系患者，患者或家属将数据告知干预护士，由干预护士负责记录。若患者随访数据不达标，护士立即为患者调整方案，并督促患者按时按量完成。

2.2 观察组

2.2.1 成立基于达标理论的云随访小组 小组成员包括科室主任医师1名，负责结石管理方案的指导和审核；主治医师3名，参与结石管理方案的制定、患者的症状随访；护士长1名,负责根据患者情况制定结石管理计划，监督计划实施的过程、数据分析；责任护士4名，负责患者的入组、随访、数据收集。主任医师和主治医师对负责随访工作的4名责任护士进行专业培训，培训的内容为体外冲击波碎石及治疗后并发症管理，达标理论的相关实施案例，患者紧急情况的处置。培训后由护士长制定考核方案，方案包含理论考试和案例模拟，考核合格后方能开展患者出院后的随访工作。

2.2.2 目标设定 根据患者住院期间的病情及治疗情况，护患双方共同设定患者的康复目标，并制定个性化出院随访计划。小组成员针对体外冲击波碎石后患者所面临的问题，与患者一起讨论，共同制订切实可行的近期和远期结石管理目标。将目标以表格的形式呈现，形成目标单，对患者居家结石管理的项目内容及方法进行详细设定，包括饮食、饮水、运动的有关注意事项等。结石管理目标单见表2。

表2 结石管理目标单

2.2.3开发基于达标理论的云随访APP开发泌尿科普助手APP，设置任务模块：①饮食、饮水任务。为患者设计饮食饮水任务表格，列出每天可食和忌食食物、食物量及饮水量。根据设定的预期目标，每天饮水量达到3 000 mL，根据结石成分限制饮食。②运动任务。根据患者的年龄、个人兴趣为患者制定每日运动任务，以快走、慢跑等有氧健身项目为主，每天有氧运动时间不少于30 min，运动时必须有照护者陪同，患者完成后拍摄视频打卡。③尿液监测，包括时间、尿量、颜色、性质、气味、有无结石，结石大小、颜色等项目，患者对应填写。 ④后台管理。告知患者具体打卡方法，以不影响患者休息为宜，患者每天完成任务并打卡；同时通过科普教育模块推送相关健康预防知识，患者阅读后打卡，表示已经阅读。⑤提供交流平台。通过建立交流群，在群内发送相关知识问卷测评表，了解患者的结石预防知识和措施落实情况，并给患者答疑解惑。⑥护士后台审核任务清单。患者完成任务清单将饮食图片、尿液性质、结石图片、运动视频每天上传至云随访APP相应的模块，护士每天后台审核，对于完成的患者给予积分奖励，对于不符合要求的任务不允许通过，并采用线上一对一以视频通话的方式指导患者完成任务，再次打卡、审核。患者出院后随即开始云随访APP干预，依据任务模块和预期目标，后台干预人员每日动态关注患者信息反馈，并进行实时动态调整。

分别于干预后1个月、3个月收集两组患者资料。

2.3 观察指标

2.3.1 疾病认知水平 采用自行设计的泌尿系统结石相关知识问卷评价患者疾病认知水平，内容包括泌尿系统结石病因、临床症状、并发症、治疗方法、预防知识5个方面，共20道题目，每个题目得分为0~5分，满分100分，得分越高说明疾病认知水平越高。问卷的Cronbach’s α系数为0.78，内容效度指数为0.81，问卷具有良好的信效度。

2.3.2 治疗依从性 采用自行设计的治疗依从性量表评价患者治疗依从性，内容包括服药依从性、饮食依从性、饮水依从性、运动依从性4个方面，共20道题目，每个题目包含5个知识点，每个知识点分值为1分，答对得1分，打错不得分，每题得分0~5分，满分100分，得分越高说明治疗依从性水平越高。问卷的Cronbach’s α系数为0.77，内容效度指数为0.83，问卷具有良好的信效度。

2.3.3 患者排石总有效率 在患者碎石术后第3天和第7天拍摄腹部平片，与碎石前的腹部平片进行比较，评估其排石效果：①结石彻底排净者，视为治愈;②残留结石少于原来结石50%，伴发或者未伴发结石位置下移者，视为显效;③残留结石超过原来结石的50%，肉眼分辨体积减小，或者存在明显位置下移者，视为有效;④结石状况与原来结石相比无明显变化者，视为无效。排石总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

2.4 统计学方法 使用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析。年龄、疾病认知水平及治疗依从性等计量资料使用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。性别、文化程度及排石有效率等计数资料使用频数、百分比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

3.2 两组患者干预前后疾病认知水平的比较 干预3个月后，两组患者疾病认知水平均明显高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组干预1个月、3个月后疾病认知水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者干预前后疾病认知水平的比较（分，±s）

表3 两组患者干预前后疾病认知水平的比较（分，±s）

组别 n 干预前 干预1个月干预3个月F P观察组60 77.07±3.75 86.90±1.90 96.97±2.19 437.65＜0.001对照组60 77.03±3.92 83.73±3.19 87.73±1.70 92.51＜0.001 t 0.057 6.613 25.816 P 0.955 ＜0.001 ＜0.001

3.3 两组患者干预前后治疗依从性的比较 干预3个月后，两组患者治疗依从性得分均明显高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组干预1个月、3个月后治疗依从性得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者干预前后治疗依从性得分的比较（分，±s）

表4 两组患者干预前后治疗依从性得分的比较（分，±s）

组别n 干预前 干预1个月干预3个月F P观察组60 76.06±14.12 86.照组60 75.94±14.76 80.t 0.045 12±12.18 95.19±11.49 650.22＜0.001对14±15.24 85.14±13.28 339.22＜0.001 2.374 4.433 P 0.964 0.019 ＜0.001

3.4 两组患者治疗后第7天和第10天的排石总有效率比较 观察组治疗后第7天、第10天的排石总有效率均高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5、表6。

表5 两组患者治疗后第7天的排石总有效率比较

表6 两组患者治疗后第10天的排石总有效率比较

4 讨论

4.1 基于达标理论的云随访可提高泌尿系统结石患者的疾病认知水平 本研究结果显示，干预后1个月、3个月，观察组患者疾病知识水平均高于对照组（P＜0.05），说明出院后实施基于达标理论的云随访有助于提高患者的疾病认知水平。泌尿系统结石患者在住院期间接受医生、护士相关疾病健康知识宣教，对疾病相关知识具有较高的认知水平，且在医生、护士的监督下具有较高的治疗依从性[5-6]。而患者出院后，缺乏专业医护人员的健康宣教以及对相关知识的遗忘，其疾病认知水平有所下降，出院时间越久，遗忘的知识越多，对提高患者出院后的治疗依从性具有较大的影响。King达标理论强调通过互动式评估及有目的的沟通，护士和患者分别进行了准确的感知、明确了患者所存在的问题和所要达到的护理目标。因此，患者出院以后目标的设定、延续性的、长期的理论的灌输、行动的监督、目标的评价，有助于形成长久的健康行为习惯。

4.2 基于达标理论的云随访可提高泌尿系统结石患者的治疗依从性 本研究结果显示，随访1个月、3个月后，观察组患者治疗依从性得分明显高于对照组（P＜0.05），说明基于达标理论的云随访可以提高泌尿结石患者治疗依从性。研究报道[7-10]，泌尿系统结石患者手术治疗出院后普遍存在治疗依从性不良的现象，治疗依从性不良给患者带来诸如结石复发、并发症发生率高及增加家庭、社会负担等不良后果，同时也会降低患者生活质量。因此，提高泌尿系统结石患者出院后的治疗依从性具有重要意义[11-12]。本研究通过实施排尿日记结合云随访模式，通过设置任务、定期健康知识推送、后台监测、群体交流等方式激起患者的好胜心，患者完成任务并打卡获得相应的积分，通过积分可以领取相应免费的医疗服务。医务人员可通过这种方式加强与患者的沟通、互动，及时掌握患者医疗依从性状况[13-14]。对于依从性较低的患者，护理人员根据患者实际情况制定针对性的专业指导，提高患者对疾病的认识，帮助患者树立信心，以积极的方式应对疾病，进而提高其服药、饮食、饮水、运动等行为的依从性[15-16]。

4.3 基于达标理论的云随访可提高泌尿系统结石患者治疗有效率 研究结果，术后第7天、第10天的排石总有效率均高于对照组。结石管理目标单为结石术后出院患者设置了4类目标，包括饮水管理、排石观察、饮食管理、运动管理，这4个目标同结石的形成和发展过程息息相关。大量饮水使尿液稀释，能减少尿中晶体形成，是预防结石形成或复发的简单有效的措施。对尿石症患者来说，应保持每日尿量在2 000~3 000 mL，尤其是餐后3 h是排泄的高峰，更要保持足够的尿量。根据热量的摄入，限制超额的营养，动物蛋白的摄入要适量，保持每日摄入蛋白的量为75~90克。控制精制食糖的摄入。忌食菠菜、动物内脏等。配合以适量运动，有氧运动能够有效预防结石的形成，排出残存的结石，促进结石术后患者的身心健康。因此，结石管理目标单帮助结石治疗后患者精准的预防了结石形成、发展的4个主要危险因素，再通过基于达标理论的云随访APP对组内患者实施全程、连续、动态的监督和管理，给予患者心理支持，对抗患者在健康管理过程中容易出现的退缩和惰性心理，帮助患者达到健康管理的效果。

5 小结

综上所述，基于达标理论的云随访可提高患者疾病认知水平、治疗依从性和治疗后第7天和第10天排石总有效率，进而提高患者治疗效果。但是，本研究样本量小，随访时间短，结局指标不全面，结石复发率等关键指标短时间内无法收集。基于此，后期将扩大样本量，寻求多中心合作，延长随访时间等完善和推广基于达标理论的云随访模式。