肝癌术后患者出院指导质量调查分析＊

熊文娟 郝春梅 石春凤 刘芳

（中国人民解放军海军军医大学第三附属医院，上海200438）

出院指导是医务工作人员通过讲解，使患者及家属获得重要的医疗照护信息的过程[1]。它是整体护理的重要组成部分，它保障了患者出院后能继续遵从医嘱，直至完全康复。通过对患者及家属进行出院指导，患者及家属能够了解出院后需要注意的如饮食、服药、康复锻炼等事项，对疾病的康复过程有更全面的了解，从而一定程度上缓解他们的焦虑。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，病死率位居我国恶性肿瘤致死原因的第2位[2]。高质量的出院指导有助于提高患者的依从性，有利于患者的术后康复，有效降低再入院率[3-4]。既往有研究表明[5]，肝胆外科患者出院指导质量处于中等水平，仅20%的患者报告护士提供的出院指导大于他们期望从护士处获得的。为了解肝癌患者出院指导质量的现状，现对上海市某三级甲等医院肝胆外科的肝癌术后患者进行调查分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法于上海市某三级甲等医院肝胆外科选取2019年1月至4月即将出院的肝癌术后患者作为调查对象。纳入标准：①术后病理明确诊断为原发性肝癌；②患者自身意识清晰有能力完成相应的调查问卷；③住院时间≥3天，医嘱给予次日出院。排除标准：①患有精神类疾病者；②患者伴有其他器官的严重疾病。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表 由研究者自行设计，经专家修改确定。包括2个部分：第1部分为一般资料，包括性别、年龄、文化程度、工作状态、婚姻状况、医疗付费方式、家庭人均月收入等；第2部分为疾病相关情况，包括入院诊断、住院天数、术后天数、手术方式等。

1.2.1.2 出院指导质量量表（Quality of Discharge Teaching Scale,QDTS） 原量表由Weiss等[6]研发，林佑华等[7]翻译并修订为中文版本。中文版QDTS量表包括3个维度，分别是需要内容(6个条目)、获得内容(6个条目)、指导技巧及效果(12个条目)。条目采用0~10级评分法。整个量表总分为“获得内容”和“指导技巧及效果”2个维度的条目得分之和。量表的条目均分＜7.0分为出院指导质量不足，7.0~7.9分为出院指导质量中等，8.0~8.9分为出院指导质量较高，9.0~10.0分为出院指导质量非常高[8]。该量表具有较好的信效度，量表的Cronbach’s α为0.90，内容效度指数为0.88。各维度的Cronbach’s α系数在0.8~1.0，且与原量表呈现高度相关的效标效度[6]。

1.2.2 资料收集方法与质量控制 由研究者和经过培训的调查员分别对所在科室符合纳入标准的患者进行问卷调查。调查前告知被调查者本研究的目的及意义。填写过程中，解答被调查者提出的问题，注意避免使用暗示性用语。对于阅读有困难的患者，问卷由调查员转述并严格按照患者的表述填写。问卷现场发放并收回。

1.2.3 统计学方法 使用Excel录入数据建立数据库，使用SPSS 17.0软件分析数据。采用频数、均数±标准差进行描述性分析，统计分析采用t检验、单因素方差分析、多元回归分析。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共发放问卷184份，全部有效回收。

2.1 肝癌术后患者出院指导质量评分 肝癌术后患者出院指导质量总分为(149.58±25.09)分，获得内容条目均分为（7.29±1.98）分，指导技巧及效果条目均分为（8.31±1.39）分。其需要和获得的出院指导内容、出院指导技巧及效果各条目得分及总分，见表1、表2。

表1 肝癌患者需要和获得的出院指导内容得分比较（n=184）

表2 肝癌术后患者出院指导技巧及效果得分情况（n=184）

2.2 不同特征肝癌术后患者出院指导质量得分比较 出院时不适症状、术后天数不同的肝癌术后患者出院指导质量得分情况不同，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较：出院时无不适症状与1~2项、＞2项比较差异有统计学意义（P＜0.05），1~2项与＞2项比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后天数＜5天与5~10天、≥11天比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 不同特征肝癌术后患者出院指导质量得分比较（分,±s）

表3 不同特征肝癌术后患者出院指导质量得分比较（分,±s）

项目 n 出院指导质量 t/F P性别 -1.725 0.086男144 147.90±25.89女40 155.60±21.19年龄（岁） 1.642 0.102＜60 113 151.97±23.27≥60 71 145.52±27.49文化程度 0.421 0.657初中及以下 99 149.93±25.11中专/高中 46 151.41±32.26大专及以上 39 146.51±21.64工作状态 0.220 0.882在职 79 150.97±22.26失业 27 149.48±32.62离/退休 52 149.06±26.86无业 26 146.50±21.64婚姻状况 0.151 0.883在婚 174 149.51±25.09非在婚 10 150.80±26.44医疗付费方式 0.623 0.537医疗保险 99 148.26±26.25新农合 69 152.17±23.41自费 16 146.50±25.40家庭人均月收入（元） 0.838 0.475＜2 000 51 145.65±26.78 2 000～ 65 150.29±27.03 4 000～ 37 154.11±21.04≥6 000 31 149.13±22.44照顾者 1.213 0.307无19 148.95±27.53配偶 139 148.51±25.07子女 22 158.55±22.64其他 4 140.25±24.35肝脏手术次数 -0.453 0.651首次 155 149.21±24.98再次 29 151.52±26.04合并疾病（项） 0.212 0.809无124 149.30±24.69 1～2 52 149.37±26.44＞2 8 155.25±24.90疼痛评分（长海痛尺） 1.525 0.210无11 152.09±20.18轻度（1～3分） 102 152.07±23.85中度（4～6分） 65 144.45±27.84重度（7～10分） 6 158.17±15.86带管出院 1.581 0.116是161 150.68±24.94 23 141.87±25.38长期服用抗病毒药 0.515 0.607是50 151.14±22.49否134 148.99±26.06否

续表

2.3 肝癌术后患者出院指导质量的多元线性回归分析 以出院指导质量为因变量，将单因素分析有意义的变量为自变量，进行多元逐步回归分析。自变量赋值情况：出院时不适症状以无为参照，术后天数以＜5天为参照设置哑变量。进行回归分析时，再将二者的哑变量输入回归方程，构建回归模型。出院时不适症状和术后天数是影响肝癌术后患者出院指导质量的主要因素（P＜0.05）。见表4。

表4 肝癌术后患者出院指导质量的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 肝癌术后患者出院指导质量整体处于较高水平 本研究结果显示肝癌患者出院指导质量总分为(149.58±25.09)分，其中获得内容条目均分为(7.29±1.98)分，指导技巧及效果条目均分为(8.31±1.39)分，比Weiss等[6]报道的结果略高，与Weiss等[8]提出的均分达到8.0~8.9分为出院指导质量较高一致。显示肝癌术后患者出院指导质量处于较高水平，与国内研究结果[9-11]较一致。提示患者较高程度的认可护士提供的出院指导，但出院指导内容仍需丰富。形象的图片和多媒体动态影像的应用是提高出院指导质量的重要因素。使出院指导的内容更容易被患者及家属理解和记忆，增强出院指导效果。另外，护士较高的教育学历和医院大量的专业培训也是提高出院指导质量的重要因素。由表1可知，“照顾者应该知道的照顾事项”这一个条目需要内容得分最高,而获得内容得分仅仅满足需要内容（P＞0.05）。说明患者照顾者所获得的内容不足，究其原因，可能是护理人员对患者家属的需求认识不足，且住院期间未能有家属一直陪同，而日常繁重的工作导致护士不能确保每次都能等家属到场后再一起进行指导，使得照顾者获得内容仅仅满足需要内容。而其他5个条目的获得内容得分均高于需要内容得分，说明患者获得的内容可以满足其需求（P＜0.05），但获得内容的分数均不高，与Weiss等[8]等提出的均分达到7.0~7.9分为出院指导质量中等一致。这可能是因为现阶段信息发达，患者可自行在网络上查询到相关知识，所以对出院需要内容要求不高，护理人员按常规出院指导给患者指导仍能满足患者需求，这与其他类似研究不一致[12-14]。

3.2 患者对出院指导技巧及效果的评价较高，但仍有提高空间 表2结果显示，出院指导技巧及效果维度总分为(105.88±15.83)分，各条目得分最高为(9.22±1.36)分，最低为(7.80±2.33)分,比Weiss等[6]报道的结果略高，与Weiss等[8]等提出的均分达到8.0~8.9分为出院指导质量较高较一致，提示总体技巧及效果处于较高水平，与国内相关研究调查结果一致[9,15-16]。这提示在肝癌术后患者出院指导中医护人员注重出院指导技巧的提升，但在教育效果上还有待提高。患者对“患者有信心处理紧急情况”评分最低，得分（7.80±2.33）分与现有研究[15]结果一致。其原因可能是肝癌术后患者住院时间较短，出院时往往伤口未拆线，出院后的日常生活仍需要照顾者协助。护士在出院指导时对疾病发生发展过程、疾病可能出现的突发情况及紧急处理方法较少能嘱咐到，常以“如有不适，请及时就医”简单告知。该现象的主要原因是在现行医疗环境下，国内外护理缺失普遍存在[17]，护理人力资源缺乏是护理缺失最主要原因，而常缺失的护理活动包含出院计划，且与护士的高工作负荷相关。高年资护士人才流失，科室护患比列偏低，护士缺乏教育时间，这也是导致护士不能够详细具体的解答患者的疑问，导致不能完全解决患者担忧的原因。同时，出院指导往往是一次性完成,大量的信息使得患者对出院后自我管理的能力产生更多的质疑。患者对“喜欢护士的指导方式”评分最高，得分（9.22±1.36）分，究其原因，可能是患者的出院指导都是医护人员与患者直接交流，将提前制定的注意事项发给患者并做一一解释，与相关研究基本一致[18]。此外还会给一些慢性病患者提供符合其合并症的健康宣教处方以及提供健康宣教二维码让患者自行阅读，了解更多相关内容。所以寻找在有限时间内提高出院指导质量的方法是非常必要的。出院指导可从患者病情稳定时开始实施，通过短时间、片段式、路径化的出院指导，弥补短时间内接受过多信息的不足[12]。医护人员在出院指导过程中也应尽可能使用清晰易懂的语言和材料，帮助患者掌握出院指导的内容，增强其自我照顾的信心。另外，需要重视细节上的指导，提高被指导者的复述性，使被指导者能更好的掌握出院后的重要注意事项，以提高出院指导的质量。

3.3 肝癌术后患者出院指导质量影响因素分析 多元线性回归分析显示，对出院指导质量有影响的是出院时不适症状和术后天数。随着康复理念的转变，患者的康复进程不断加快，肝癌患者术后在院时间缩短，肝脏手术难度大、手术时间较长、术后并发症发生率相对较高，患者出院后回到家中，仍需经历较长时间的康复过程。笔者在调查时发现出院不适症状主要有疼痛、腹胀、失眠等。这类患者的不适症状常常不会作为一个独立因素存在，通常由于手术大，术后切口疼痛、失眠会伴随出现。而在以往的研究中，术后疼痛是影响患者睡眠质量的最主要的原因[19]。而改善患者疼痛可以教会患者使用长海痛尺，随时可以自己评估疼痛评分。在出院时带吲哚美辛栓、芬必得或芬太尼透皮贴等止痛药物止痛，同时给予患者心理安慰，指导患者正确翻身、起床的姿势，避免大幅度动作牵拉伤口，以减缓引起疼痛的程度。腹胀的原因可能是手术本身的创伤、牵拉、腹腔暴露；手术后惧怕疼痛不愿翻身及床上运动导致胃肠蠕动尚未恢复，肠蠕动减慢，肠管内积气增多；术后疼痛，患者张口呼吸，吞气量增加；随着快速康复的推进，肠蠕动未恢复前进食以及麻醉药物的抑制作用，使胃肠蠕动减弱。术中镇痛药物的应用也可影响肠蠕动功能引起患者的不适感。这些都大大降低了患者出院指导质量。对于腹胀的患者，可指导患者早期下床活动、顺时针按摩腹部、多进食蔬菜水果、使用开塞露或者乳果糖等促进排泄药物，以减缓患者腹胀。结果显示，术后天数＜5天的患者出院指导质量为(167.45±13.84)分，当患者术后天数为5～10天时出院指导质量降为(149.46±25.19)分。术后天数越长，出院指导质量越低，这可能是这类患者病情更重，身体状况更差，术后不适症状更多，导致术后时间延长，需求的出院指导更多。鉴于我国三级综合医院、部分三级专科医院的全院护士与实际开放床位比为0.6:1、护理人员结构性别单一化和年轻化、护士专科护理技能的培养受限致劳动价值的被动降低等社会问题[20]，以致于护理人员对此类患者的出院指导关注度不够，只是常规进行护理指导，使患者获得指导内容不足，从而影响出院指导质量。且术后不适症状的存在以及术后出院时间延长均可影响患者睡眠质量，导致患者失眠。而有研究[21]显示：个性化的健康指导及有针对性的护理干预可以减少患者失眠症状的发生，如：积极处理患者不适主诉；建议患者纠正不良睡眠习惯；指导其学会放松练习；改变其认知，减缓焦虑心情,帮助患者树立战胜疾病、重返社会的信心。

4 小结

本研究从患者获得与预期需要的出院指导内容之间的差异、患者对出院指导技巧及效果的感知评价两个方面对肝癌术后患者出院指导质量水平进行评价并提出相应的建议，同时分析一般资料对肝癌术后患者出院指导质量的影响及应对这些影响的干预措施，可为日后类似研究提供思路和参考。护理人员应通过各种措施提高患者的出院指导质量以满足患者出院后的康复需求。本文中存在不足是肝癌术后患者出院指导质量的多元线性回归分析结果仅能解释因变量的7%，可能与最终纳入回归模型的影响因素较少有关，因此对整体指导质量的解释度并不高，可能尚存在其他能够影响出院指导质量的潜在因素，有待于我们后续研究发掘。