社会支持在未婚女性乳腺癌术后患者的应对方式和健康坚韧性间的中介作用

李琳 王晴 贾辛婕 吴琼

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心 乳腺癌防治教育部重点实验室，天津300060）

乳腺癌是严重危害女性健康的恶性疾病，研究显示乳腺癌患者的发病年龄呈年轻化趋势[1-2]。近年女性的初婚年龄不断推迟[3]，很多年轻患者在确诊乳腺癌时尚处于未婚状态。有研究表明[4]，乳腺癌患者中未婚者占15.89%。家庭是患者生活的基本单元，与已婚患者相比，未婚患者的社会支持不完善[5]，未婚是乳腺癌患者生存的不良预后因素[4]。除普遍接受手术、放化疗及内分泌等治疗，未婚女性乳腺癌患者还需面临爱情、家庭、生育等社会问题，她们多表现为强烈的受歧视感、低自我价值感和自卑感[6]。健康坚韧性[7]是个体在疾病、意外损伤等高强度应激情况下抵抗压力的心理资源，是内心缓解应激效应的个性特征。研究显示[8]，乳腺癌术后患者健康坚韧性处于中等水平。另外，不同的患者在面对癌症带来的负性情绪困扰时会采取不同的处理和应对方式。积极应对是未婚女性乳腺癌术后患者健康坚韧性的主要影响因素[8]。但关于两者之间的作用机制研究甚少。有研究显示[9]，乳腺癌患者的应对方式与社会支持显著相关。良好的社会支持可帮助患者在面对应激事件时改善消极负性情绪、减轻各种症状负担、增强应对能力，提升自信心[10]。另有研究显示[11]，乳腺癌患者的领悟社会支持与健康坚韧性呈正相关，患者获得的社会支持越多，其健康坚韧性水平就越高。综上分析，社会支持可能在应对方式和健康坚韧性关系中起到中介作用。因此,本研究将探讨未婚女性乳腺癌患者的社会支持在应对方式和健康坚韧性之间的中介作用，为提升未婚女性乳腺癌患者的生活质量奠定理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选取天津市某三级甲等专科肿瘤医院2018年3月至2019年3月门诊复查的115例乳腺癌术后患者。纳入标准：①门诊复查的乳腺癌术后患者；②年龄≥18岁；③未婚女性；④意识清楚，能自行阅读或在他人指导下理解问卷内容。排除标准：①合并其他重要器官基础疾病者；②有精神疾病史；③合并其他部位原发肿瘤患者；④乳腺癌终末期患者。所有参加调查患者均知情同意并自愿参加本次调查。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 回顾文献资料，由研究者自行设计，请专家审修。内容包括：①人口社会学资料，包括患者的年龄、文化程度、婚姻状况、职业、家庭居住地、家庭人均月收入、医疗费用的主要来源等。②疾病相关资料，包括既往健康情况、病程、各类辅助治疗情况等。

1.2.2 简易应对方式问卷（Simplified Coping Style Questionnaire,SCSQ） 量表由解亚宁[12]编制，包括20个条目、2个维度。其中，条目1～12为积极应对维度，条目13～20为消极应对维度。每个条目有“不采取”、“偶尔采取”、“有时采取”和“经常采取”4个选项，分别计0～3分。以2个维度的各自总分作为统计指标。该量表总Cronbach’s α系数为0.90，各维度Cronbach’s α系数分别为0.89和0.78[12]。

1.2.3 社会支持评定量表（Social Support Rating Scale,SSRS） 量表由我国学者肖水源[13]编制，包括10个条目、3个维度，即是对支持的利用度、客观支持和主观支持。第1～4，8～10条目有1、2、3、4选项，只选择1项，分别计1，2，3，4分；第5条分A、B、C、D 4项计总分，每项从无到全力支持分别计1～4分；第6～7条回答“无任何来源”计0分，回答“下列来源”者，有几个来源就计几分。总分是10个条目计分之和，客观支持为2、6、7条目计分之和；主观支持为1、3、4、5条目计分之和；对支持的利用度为8、9、10条目计分之和。分值越高，社会支持越高。本研究中以总分作为统计指标。该量表中Cronbach’s α系数是0.896，各 维 度 的Cronbach’s α系 数 范 围 在0.825～0.849之间[14]。

1.2.4 健康坚韧性量表(Revised Health Hardiness Inventor,RHHI-24)量表由Gebhardt等[15]对既有问卷修订完成。王国蓉等[16]对该问卷进行翻译、回译和校正，并检测信效度。量表分为24个条目，4个维度:健康价值观(6个条目)、内源性健康控制观（5个条目）、外源性健康控制观（7个条目）、自我感知健康促进能力（6个条目）。问卷采用Likert 5级评分法，从“完全不同意”到“完全同意”，记为l~5分，其中19、20、21、22条目为反向计分法，得分为5~1分。分值越高表示健康坚韧性就越强。该量表的Cronbach’s α系数为0.87。

1.3 资料收集方法 量表由调查员统一发放及收集。选择安静相对独立的场所，解释量表填写方法后由患者自行填写，当场收回、检查无遗漏项。共发放量表120份，有效量表115份，有效率为95.8%。

1.4 统计学方法 以双录入方法验证无误输机，采用SPSS 23.0软件进行描述性统计分析和Pearson相关性检验；采用AMOS 24.0软件平台进行结构方程模型分析（设定检验水准α=0.05）。

2 结果

2.1 研究对象一般资料 见表1。

表1 未婚女性乳腺癌患者一般资料情况（n=115）

2.2 患者的应对方式、社会支持、健康坚韧性的现状115例未婚女性乳腺癌患者应对方式、社会支持及健康坚韧性得分情况见表2。

表2 未婚女性乳腺癌患者应对方式、社会支持及健康坚韧性得分情况（n=115）

2.3 患者社会支持、健康坚韧性和应对方式的相关性分析 结果显示：未婚女性乳腺癌术后患者的社会支持和积极应对方式与健康坚韧性总分及各维度均呈正相关关系（P＜0.01）；消极应对方式和社会支持及健康坚韧性总分及各维度均呈负相关关系。见表3。

表3 未婚女性乳腺癌术后患者应对方式、社会支持及健康坚韧性相关性分析（r）

2.4 患者的应对方式对焦虑抑郁、社会支持中介作用的分析 基于AMOS 24.0软件平台进行路径分析，以此验证中介作用。结构方程模型以应对方式为自变量，健康坚韧性为因变量，社会支持为中介变量来搭建。利用最大似然法（Maximum Likelihood Estimates，MLE）拟合模型，构建假设模型，得到模型（M0）拟合指数。在拟合过程中，不断修正假设模型，删除初模型中未达显著的路径，得到修正后模型的路径系数。修正后模型（M1）的拟合指数显示假设模型的拟合度较好，表明修正后的假设模型成立。模型拟合 指数为：χ2=6.893，df=6,χ2/df=1.149，RMSEA=0.036＜0.05，NFI=0.986、IFI=0.998、TLI=0.995、CFI=0.998、均＞0.90，说明模型拟合合理。

健康坚韧性的外源性健康控制观作用不明显（β=0.083，P=0.408）。因此，最终模型仅包含健康坚韧性的3个维度（健康价值观、内源性健康控制观及自我感知健康促进能力）。重新拟合，消极应对对社会支持的作用路径不显著（β=-0.088，P=0.298），故删除此条路径。最后得到未婚女性乳腺癌术后患者的应对方式、健康坚韧性及社会支持之间的关系模型（图1）。

图1 未婚女性乳腺癌术后患者社会支持、应对方式和健康坚韧性关系模型

分析模型结果得知，积极应对正向预测社会支持（β=0.50，P＜0.001）；社会支持正向预测健康坚韧性（β=0.65，P＜0.001），积极应对对健康坚韧性的预测作用不显著（β=0.11，P=0.086）；消极应对负向预测健康坚韧性（β=-0.28，P＜0.001）。基于2 000次的“Bootstrap”检验表明：积极应对对健康坚韧性的间接效应是0.325，95%CI为0.230~0.574，直接效应是0.106，95%CI为-0.031~0.295，含括0，即社会支持在健康坚韧性和积极应对间有完全的中介作用。总之，积极应对通过影响社会支持间接影响健康坚韧性，消极应对直接影响健康坚韧性。

3 讨论

3.1 未婚女性乳腺癌患者的应对方式、社会支持和健康坚韧性现状分析 本组患者积极应对方式得分（24.36±6.68）分，条目选项多为“有时采取”，消极应对方式得分（11.39±4.15）分，条目选项多为“偶尔采取”，未婚女性乳腺癌患者采取积极应对多于消极应对，但未达到“经常采取”。这与章玲玲[17]对于未区分婚姻状态的乳腺癌患者研究结果相一致，说明无论婚姻状态如何，乳腺癌患者在面对疾病时均并未把积极应对作为首选项。社会支持总分为（36.65±7.38）分，比国内常模[18]（34.56±3.73）分高。说明患病后得到的社会支持较一般人群高。本组患者健康坚韧性总分为（76.83±21.46）分，条目选项多为“不能肯定”，与王晴[8]的研究结论一致,低于国内其他学者[19-20]的研究。分析原因是前者调查对象也是未婚女性乳腺癌患者，而其他学者调查的人群中未婚人群占比不到5%。未婚女性乳腺癌患者以青年人居多，内心敏感，社会经验不丰富，个人家庭未建立，可利用的社会支持资源较已婚女性少。她们内心充满着对癌症危及生命的恐惧，不知如何面对，恐惧和焦虑等负性情绪会动摇患者面对困难时的意志信念[21]，从而导致未婚女性乳腺癌患者的健康坚韧性水平也会降低。因此医护人员在工作时要注重评估患者对疾病的应对方式和社会支持状况，及时给予认知干预和关爱、帮助，可组织团体心理辅导[22]帮助提升患者意志品质，增加心理的耐受性。

3.2 未婚女性乳腺癌患者健康坚韧性与积极应对方式和社会支持呈正相关关系 本组患者的健康坚韧性与积极应对方式和社会支持呈正相关，与消极应对方式呈负相关。这与国内学者[11，23]研究的其他癌症患者人格坚韧性水平的研究结论一致。表明癌症患者采取积极应对的态度，同时得到的社会支持越多，越能够以坚韧的品质调整心态，克服由疾病带来的应激困难。对未婚女性患者而言，乳腺癌让她们措手不及，与原有的未来人生规划形成极大反差，积极与消极应对均有。而消极应对会增强心理应激反应，降低治疗信心，不利于康复[24]。未婚女性患者由于个人家庭未成立，往往独立生活，社会支持中大部分支持来自于病友间的同伴支持[25-26]，在同样的患病群体中她们感觉到自己罹患乳腺癌并不是特例，在普通社会人群中无法倾诉的压力，随着同伴之间的病情交流、互相鼓励得到释放，医学信息也在交流中彼此普及，更能树立面对疾病坚韧的意志。因此，一方面医务人员应引导她们正确认知疾病，并鼓励患者参与到疾病治疗过程，从而让她们更清晰地认识疾病的发展和预后，提高治疗依从性，增加内心坚韧品质。另一方面医务人员提供多种外部途径让患者可以获得医护和病友的帮助。让未婚女性乳腺癌患者面对重大疾病应激时，可以缓冲自身面临的社会负担以及经济方面带来的压力事件，更能集中精力调整心态去应对疾病和治疗。

3.3 社会支持在未婚未育女性乳腺癌患者应对方式和健康坚韧性之间的中介作用 本研究结果显示，社会支持是未婚女性乳腺癌患者积极应对与健康坚韧性间的中介变量。可能是积极应对者在得到更多的社会支持后，内心感受到不是独自与疾病斗争，能够合理调整心态，更有信心调动机体采取积极方式应对疾病，从而提升内心对抗外界压力的缓冲作用，内心坚韧的品质得到提升，促进了自身的治疗与康复[25]。因此提示医务人员需要引导和鼓励患者勇敢面对康复过程中的困难，为未婚女性乳腺癌患者提供医学信息和心理支持[27]，缓解患者对疾病未知转归的心理压力，进一步提高患者健康坚韧性。通过降低对于疾病严重度的想象，采取更积极的健康行为，逐渐构建更强大的内心对抗资源，提升免于疾病困扰的正性能量，更好地应对疾病和融入社会。最后，对于未婚乳腺癌群体社会还应该给予网络平台的支持，增加线上问诊咨询的途径。特别是向她们推送个性化健康知识信息和居家护理指导[28]，拓展她们认知能力，通过提升健康坚韧性，缓解与长期患病有关的负性情绪，提高生活质量。

4 小结

本研究结果表明未婚女性乳腺癌患者采取积极应对多于消极应对；得到的社会支持较普通人群高，健康坚韧性水平中等偏低；社会支持是未婚女性乳腺癌患者积极应对方式与健康坚韧性之间的中介变量。但临床中未婚女性得到的家庭支持资源少，社会和医护人员对于未婚女性乳腺癌患者给予的支持也不够完善，乳腺癌患者由于趋利避害的原则，对疾病问题倾向于回避，因此提高未婚女性乳腺癌患者健康心理品质，进一步促进健康的任务任重而道远。