颅内大血管狭窄急性闭塞介入与溶栓治疗疗效比较

沈建城，吴光辉，曾瑞锚，吴亮，刘明，刘美秋

福建宁德师范学院附属宁德市医院，福建宁德 352100

缺血性脑卒中是高发性脑血管疾病，发病后致残、致死率较高，尤其是急性颅内大血管闭塞引起的脑梗死，常见不良预后[1]。血管内介入治疗是急性颅内大血管闭塞缺血性卒中首选治疗方案，不但可提高血管再通率，而且可促进患者预后，受到多个指南推荐[2]。相关文献提出，房颤引起颅内血管急性闭塞的患者实施血管内治疗效果更佳[3]，然而在颅内动脉狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis ICAS）继发急性闭塞者治疗中，由于介入手术经常需要球囊扩张及支架补救，手术复杂，目前治疗方式选择仍存在争议。该文从2017年5月—2020年7月脑梗死患者中方便选取79例颅内大动脉狭窄继发急性闭塞病例，采用不同方法治疗分析其疗效差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的79例ICAS继发急性闭塞性脑梗死患者资料。按疗法分组，A组（介入治疗组）40例，男25例，女15例；年龄51～76岁，平均（63.45±6.73）岁。B组（溶栓治疗组）39例，男23例，女16例；年龄52～75岁，平均（63.47±6.68）岁。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：发病到溶栓时间≤4.5 h；治疗前NIHSS评分＞3分；颅内颈内动脉（ICA)、大脑中动脉（MCAM1，M2）或基底动脉急性闭塞，并经过检查符合颅内动脉狭窄急性闭塞；治疗前MRS评分≤2分。

排除标准：术前CT或MR检查提示脑出血；治疗前未行颅内血管影像学评估者（CTA或MRA或DSA）；合并房颤、心脏病等考虑心源性卒中患者；溶栓禁忌患者。

1.2 方法

A组行介入术治疗：①以股动脉为穿刺点置入股动脉鞘，造影导管超选造影，确定责任血管。②微导丝引导下微导管通过闭塞段，手推造影剂确认远端血管。③将支架释放于预判的血栓位置，以导引导管为通道再次造影，确认血栓部位及血管是否再通。④支架停留2～4 min后撤支架，回抽导管，构建逆流，再行造影检查，观察血管情况。⑤静脉替罗非班（国药准字H20090225）用药。先静脉给药10μg/kg，负荷剂量持续3 min（总剂量不超过1 mg），再静脉泵入0.10μg/（kg·min）维持。⑥观察30 min血管仍通畅，结束手术。若狭窄严重，血流不能维持，则用球囊扩张及支架植入作为补救方案，以达到血流再通的目的。⑦术后12～24 h复查头颅CT，排除颅内出血或需要去骨瓣减压，口服双抗负荷量。6 h后改替罗非班1/3量维持至术后36 h。

B组行静脉溶栓治疗：多模式CT指导下进行rtPA(注册证号S20110051)溶栓。静脉滴注给药，根据患者情况用量为0.9 mg/kg，总剂量≤90 mg。先将10%通过静脉推注的方式1 min内给药，后续1 h通过微量泵给剩余90%用药。

1.3 观察指标

临床疗效：参考改良脑梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分级血管的再通情况。①完全再通：血流完全恢复，远端血管完全充盈并显影与正常血管一致；②部分再通：血流状态改善，远端血管部分充盈，显影趋近正常血管；③未再通：远端血管完全无改变。再通率=（完全再通例数+部分再通例数）/总例数×100.00%。

神经功能：使用《神经功能缺损量表》即NIHSS量表评价神经功能恢复情况，NIHSS评分、神经功能状态负相关。

生活功能：使用改良Rankin量表（mRS)评估患者术后3个月预后水平。①0分：完全没有症状；②1分：有症状，但未见明显功能残障，能完成所有经常从事的职责和活动；③2分：轻度残障，不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务且不需帮助；④3分：中度残障，要求一些协助，但行走不需要协助；⑤4分：重度残障，离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要；⑥5分：严重残障，卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾；⑦6分：患者死亡[4]。（0～2）分提示临床预后良好。恢复优良率=（0分例数+1分例数+2分例数）/总例数×100.00%。

并发症：观察患者脑梗后是否出血转化，定义为脑梗死首次CT/MR检查无出血，再次复查发现颅内出血，NIHSS评分增加≥4分定义为症状性出血转化[5]。统计症状性颅内出血和无症状出血发生率。

病死率：统计患者病死率和死亡原因。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料采用（±s）来表示，进行t检验；计数资料以[n（%）]表示，进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者再通情况对比

A组再通率92.50%（37/40）大于B组64.10%（25/39），差异有统计学意义（P＜0.05），A组手术患者需要球囊补救25例，支架补救15例。见表1。

表1 两组患者再通情况对比

2.2 两组患者NIHSS评分对比

两组患者治疗前NIHSS评分相近，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗1 d、1周NIHSS评分低于治疗前，且A组低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者NIHSS评分[（±s）,分]

表2 两组患者NIHSS评分[（±s）,分]

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2.3 两组患者随访3个月mRS评分对比

3个月随访显示，mRS评分皆降低，A组恢复优良率（42.50%）大于B组（17.95%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者随访3个月mRS评分对比

2.4 两组患者并发症发生率对比

A组并发症发生率（25.00%）与B组（28.21%）对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生率对比[n(%)]

2.5 两组患者病死率对比

A组术后出血1例，经抢救无显著效果，患者家属同意放弃治疗后死亡1例，病死率为2.50%（1/40）；B组死亡10例，其中2例死因为颅内出血，其余8例死因为继发肺部感染等，病死率为25.64%（10/39）。A组病死率（2.50%）低于B组（25.64%），差异有统计学意义（χ2=8.823，P=0.002）。

3 讨论

2015年发表的急性颅内大血管闭塞（ELVO）血管内治疗五大随机对照研究中显示，血管内治疗具有有效性，随后指南对血管内治疗方案进行推荐。但这些病例中很多患者为栓塞性闭塞，血管内治疗是以大血管狭窄为基础的治疗方法，其最佳治疗方法仍在探讨之中，医学界未形成统一结论[6-7]。

实施血管内治疗方法虽然可有效治疗该类疾病，但是同时存在一定消极影响，以机械取栓技术应用为例，该治疗可能导致最佳治疗时机延误，并且可能对患者产生一些副损伤[8]。支架损伤血管内膜后可能引起再闭塞，导丝穿破血管引起脑出血等并发症[9]，另外大血管狭窄后闭塞患者取栓过程中经常需要球囊扩张及支架补救。对于急性缺血性卒中患者而言，血管内治疗机械取栓及静脉溶栓是目前最有效的治疗方法[10]。

该次研究中，A组再通率为92.50%，B组为64.10%，A组再通成效较高。B组采用静脉溶栓治疗，其再通率（64.1%）与EXTEND-IA研究（不区分病因进行溶栓）的再通率（37.0%）相比有明显提高[11],说明溶栓对于血管狭窄后继发的急性闭塞再通效果比其他原因引起的血管闭塞效果好，而且实施桥接血管内取栓治疗则再通率更高[12]。A组介入治疗后再通率为92.50%，与文献报道的95%（133/140）再通率基本一致[13]。该数据显示，大血管狭窄治疗中，血管内介入治疗显著降低了继发大面积脑梗死的风险[14]。

神经功能改善情况显示，A组得到显著改善，优于B组[15]。生活功能显示，A组残障程度较轻，生活功能恢复较好。该组随访的MRS评分与相关文献报道的评分水平基本一致[16]。并发症调查显示，介入治疗未明显增加脑出血发生率[17]。但是支架取栓治疗时应明确其存在一定弊端，例如通常需要球囊支架补救，治疗费用高，使用设备多，设备操作技术性高等，这些都限制支架取栓技术在基层的发展[18]。

综上所述，在颅内大动脉狭窄性脑梗死患者，在进行静脉溶栓治疗后，桥接支架取栓的介入治疗方法，血管再通率高，没有增加并发症，且预后更好。然而该研究也存在一些局限性，例如：①采取回顾性分析，选取的患者没有全部行DSA检查，存在选择偏倚；②围术期血压控制、抗血小板聚集方案及其他可能的重要影响因素未纳入分析；③术后随访仅3个月，对于行球囊扩张、支架植入的患者需长期随访。鉴于大血管狭窄血管内治疗难度及费用高，加之急性脑梗死发病急、治疗时间窗窄、病情复杂等特点，建议临床上根据实际情况及患者的经济状况制订个体化治疗方案。