快速康复外科理念在拇手指再造围手术期护理中的应用效果

王金玲，廖小青，傅羽红

（深圳市龙岗区骨科医院手显微外科，广东 深圳518116）

拇指功能占全手功能的39%～40%［1］。拇指缺失不仅影响手功能，在社交方面也给患者带来心理障碍。再造拇手指不仅要求满足手指夹持功能，更对外形、感觉与运动功能等方面提出更高的要求。拇手指再造是根据拇手指缺损的情况，采用游离足第二趾甲瓣再造拇手指，达到“缺多少，补多少”精准显微修复，使其外形与功能兼备，且对足部的损伤相对较小［2］，近年来尤其受到年轻患者的青睐。目前拇手指再造手术围手术期管理仍使用传统标准，即术前禁食12 h、禁水8 h，术后6 h 才可进食；术后绝对卧床7～10 d，待再造手指成活后进行功能康复锻炼。如何使患者术后得到更好的康复，一直以来都是临床关注的热点。快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念起源于欧美国家，采用有循证医学证据的围手术期处理系列优化措施，减少手术患者生理及心理创伤应激，达到快速康复的目的［3］。因此，本科室基于ERAS 理念，对拇手指再造患者实施围术期护理，以期缩短患者首次进食时间、首次下床活动时间及住院时间，从而减少并发症的发生，取得较好的临床效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017 年8 月至2019 年8 月本院收治的因拇手指缺损行拇手指再造术的患者90 例为研究对象。患者纳入标准：（1）手外伤术后拇手指缺损，患者有再造拇手指意愿；（2）患者依从性良好；（3）排除精神疾患。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者及其家属均知情同意，并签署知情同意书。

拇指与手指缺损分度［4］：（1）I 度缺损，手指远节部分缺损；（2）Ⅱ度缺损，拇指于指间关节，其他指于远侧指间关节处缺损；（3）Ⅲ度缺损，拇指于近节指骨，其他指于中节指骨处缺损；（4）Ⅳ度缺损，拇指于掌指关节，其他指于近侧指间关节处缺损；（5）V 度缺损，拇指于第一掌骨，其他指于近节指骨处缺损；（6）Ⅵ度缺损，拇指于腕掌关节，其他指于掌指关节处缺损。

所有患者按随机数字表法分为对照组（n=45）和观察组（n=45）。两组患者年龄、性别、致伤原因、拇手指缺损程度等临床资料组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 护理方法

观察组基于ERAS 理念进行围术期护理，对照组按传统方法进行围术期管理。两组主要护理措施见表2。

表2 观察组与对照组围术期主要护理措施

1.3 观察指标

1.3.1再造指体成活率 再造指体末梢血液循环红润，温度正常，张力适中，毛细血管网反应正常视为指体成活。记录两组患者再造指体成活率。

1.3.2首次进食及首次下床活动时间 以进食后无恶心、呕吐及下床活动后再造指体血运循环无改变为首次进食及首次下床活动时间，比较两组术后首次进食及首次下床活动时间。

1.3.3并发症 记录两组患者术后并发症发生情况，包括血管危象、恶心、呕吐、便秘等。血管危象包括动脉危象及静脉危象。术后排便时间超过3 d，且排便困难即为便秘。

1.3.4疼痛评分 采用视觉模拟评分（VAS）法进行两组患者术后疼痛评分，术后72 h 内每天进行1 次VAS 评分，取平均值。VAS 评分将疼痛程度用0～10 共11 个数字表示，0 表示无痛，10 代表最痛，患者根据自身疼痛程度在这11 个数字中挑选1 个数字代表疼痛程度：0 分，无疼痛；1～3 分，有轻微疼痛，患者能忍受；4～6 分，患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10 分，患者有较强烈的疼痛，感觉疼痛剧烈或难以忍受。

1.3.5护理满意度评分 患者出院前采用Likert 5级评分法进行护理满意度评分，护理满意度分为满意、较满意、一般、较不满意和不满意，对应分值分别为5、4、3、2、1 分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 再造指体成活率比较

两组患者再造指体成活率见表3。对照组1 例患者因顽固性血管痉挛，经二次手术探查后，仍发生部分坏死，视为手术失败。观察组再造指体成活率100%（45/45），对照组再造指体成活率为97.78%（44/45），组间比较差异无统计学意义（χ2=1.398，P＞0.05）。

表3 两组再造指体成活率比较

2.2 术后相关指标比较

观察组术后首次进食时间、首次下床活动时间均优于对照组，组间比较差异有统计学意义（均P＜0.05）。术后并发症比较显示，观察组与对照组出现血管危象、恶心呕吐、便秘等并发症的发生率分别为42.22%（19/45）、84.44%（38/45），观察组术后并发症发生率显著低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组VAS 评分显著低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后相关指标比较

2.3 护理满意度比较

护理满意度比较显示，观察组与对照组护理满意度评分分别为（4.66±0.49）分、（4.27±0.75）分，观察组患者护理满意度评分显著高于对照组，组间比较差异有统计学意义（t=2.916，P=0.024）。

3 讨论

3.1 基于ERAS 理念对拇手指再造患者围术期管理的可行性

自1996 年杨东岳教授成功实施世界首例“趾-指”移植术以来，随着显微外科技术的迅速发展，拇手指再造手术已成为一种成熟的技术广泛应用于临床［5］。ERAS 理念最早是21 世纪初由丹麦外科医生Kehlet 提出，随后在外科领域得到快速发展，旨在通过术前健康教育及禁食，术中应用外科技术减少患者应激反应，术后多模式镇痛、早期进食及早期活动等一系列措施，以减少患者围术期生理和心理创伤导致的应激反应，使患者获得快速康复进而回归社会，并减少医疗费用［6］。本研究显示，两组患者拇手指再造指体成活率分别为100%和97.78%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明基于ERAS 理念下的围术期管理方案并未对患者拇手指再造成活产生不利影响。本研究中观察组拇手指再造成活率略高于对照组，但二者差异无统计学意义，ERAS 管理是否对患者拇手指再造指体成活率提高更有效，仍需通过增加研究样本量进一步加以证实。

3.2 基于ERAS 理念对拇手指再造患者围术期管理的安全性

择期手术前禁食禁饮是预防麻醉反流误吸的重要手段，过长的等待时间加重患者口渴和饥饿感的同时也加重患者的心理负担［7］。本研究中，采用ERAS 理念管理的患者术后并发症如恶心呕吐、便秘等发生率明显低于普通管理模式（P＜0.05），表明ERAS 管理模式对于有效减少拇手指再造术后并发症是安全可行的。除拇手指再造手术，ERAS 管理的优势在其他外科手术中同样得到验证，如赵媛等［8］对骨科择期手术术前禁食禁饮进行流程优化发现，缩短禁食禁饮时间、术前给予糖负荷，能明显改善患者围术期主观感受，降低胰岛素抵抗，减少并发症的发生。显微外科一般手术耗时3～5 h 甚至更长，若加上术前禁食时间，则禁食时间超过12 h。围术期禁食禁饮管理是ERAS 的重要内容之一。拇手指再造为非胃肠道手术，对胃肠功能的影响较少，麻醉方式一般选用椎管内麻醉加臂丛阻滞麻醉。观察组在围术期护理实施过程中，优化了术前禁食禁饮时间，使患者保持最佳的体能状态，可有效促进快速康复；术后尽早恢复经口饮水、进食，可促进胃肠道功能恢复；优质蛋白和高维生素、充足热量饮食，可加强患者营养供给，为患者早日康复提供营养保障。观察组在围术期护理实施过程中，做到全流程把控，及时评估，结果显示术后并发症发生率显著低于对照组，且患者自觉舒适度提升。

3.3 基于ERAS 理念进行多模式镇痛对拇手指再造患者康复的影响

拇手指再造术后尤其是术后72 h 内常伴有剧烈疼痛。疼痛对患者生理、心理造成极大的负面影响，血管收缩、焦虑、紧张等因素均可诱发血管痉挛，使再造拇手指缺血甚至导致手术失败。孟安娜等［9］认为多模式镇痛是缓解术后急性疼痛的最佳方式，能明显提高患者锻炼的主观能动性，促进患者康复。观察组围术期重视疼痛宣教，提高了患者的依从性；多种镇痛形式及药物结合使用，降低了患者疼痛评分并减少了不良反应，以及减少疼痛引发的一系列病理生理改变，患者术后舒适度及满意度显著优于对照组。

3.4 基于ERAS 理念进行早期活动对拇手指再造患者康复的影响

拇手指再造术后绝对卧床7 d，避免因体位改变而影响肢体循环以减少血管危象的发生，但长时间的卧床导致患者肌力下降、食欲减退、二便排泄不畅等问题，不利于康复。血管危象发生的原因很多，血管危象的发生主要与吻合血管的质量及吻合血管的技术相关。本研究中，术前由副主任医师用多普勒血流监测仪进行吻合血管评估，选择口径粗、回流好的血管；术中采用荧光造影技术评估移植指吻合血管，以确保高质量的吻合血管。通过检索相关文献发现，目前显微外科术后绝对卧床时间尚存有分歧，建议绝对卧床时间2～7 d 不等。有研究对断指再植患者术后绝对卧床时间进行临床病例对照研究，将绝对卧床时间进行了改良，对血运稳定患者绝对卧床3 d 后允许坐起进食及下床入厕、5 d 后可室内活动，研究结果表明可减少卧床并发症，提高患者舒适度，同时对断指再植成活率没有造成明显影响［10-11］。对于拇手指再造患者我们更为谨慎，在医务人员的严密合作下，根据患者血管吻合情况及术后血运情况，指导患者术后3 d 调节床头高度，由平卧位逐渐调整到半卧位，血运稳定者术后5 d 下床活动；通过比较两组患者血管危象的发生情况，显示观察组血管危象的发生明显减少。

3.5 小结

综上所述，本研究基于ERAS 理念对拇手指再造手术的术前、术中、术后三个维度护理措施进行细化、规范化，具有可靠性和科学性，能够加快患者康复速度，提高患者舒适度及护理满意度，进一步提升了护理服务品质，充分发挥了ERAS 护理的专科特色，值得在临床中进一步推广应用。