《张聿青医案》治肝用药规律研究*

过忆，彭健，2，陶国水，2

1 江苏省无锡市中医医院 江苏无锡 214071

2 江苏无锡市龙砂医学流派研究院 江苏无锡 214071

张乃修，字莲葆，又字聿青，是清末著名龙砂医家，其理论功底深厚，临床经验丰富，虽未留下系统的学术著作，但从《张聿青医案》中可领略其学术风采。该书充分体现了张氏的学术见解、临证经验及组方用药特点，具有较高的研究价值[1]。笔者以中国中医药出版社2019年出版的《张聿青医著大成》中整理的《张聿青医案》为材料，在绘制频数表的基础上，对其所载肝火肝阳、肝风、胸胁痛三篇共计49个病案93首方剂进行统计分析，并归纳出张聿青治肝用药规律。

资料与方法

1 数据来源及筛选

以《张聿青医案》第八卷肝火肝阳、肝风，第九卷胸胁痛三章作为研究资料，共筛选出93张处方（包括初诊方与复诊方）。其中有方无药、成药直接入药或药物无从考察不计入此次分析之列。

2 数据规范及审定

处方录入后由双人负责核查核对药物信息的准确性。药物名称参考 2010 年版《中国药典》[2]进行规范，如“炒於术”规范为“白术” “川雅连”规范为“黄连”“广皮” “橘皮”规范为“陈皮”等。若药物相同，部位不同，如“归须”“归身”，规范为“当归”。中药经炮制后功效相似者仍用标准名，如“炒麦冬”规范为“麦冬”等等。

3 数据整理及挖掘方法

将病案及处方分频次录入Microsoft Excel 2010中，在程序中完成中药名的规范并按照中医传承计算平台所要求的格式进行编辑、校正，通过中医传承计算平台中“数据分析”“方剂分析”等模块分析用药规律。

结 果

1 用药频次统计

统计93张处方中，共使用中药174味，其中用药频次在10次以上的共计31味药，使用频数及排序见表1，用药归经及性味见表2-表5。

表1 高频药物频次分布

表2 药物药性频次分布

表5 药物功效频次分布

2 高频药物关联分析结果

将数据导入中医传承计算平台，设置纳入个数为6，置信度为0.5，运行算法后最终得出20组核心用药规律见表6，并用网络视图清晰展示，见图1。

图1 核心药物关系图

表3 药味频次分布

表4 药物归经频次分布

表6 核心用药关联规则分析结果

3 所有药物聚类分析统计结果

在中医传承计算平台对所有药物进行聚类分析，提取出四种核心组合详见表7，并以网络图呈现，见图2。

图2 方剂类聚分析图

表7 基于聚类分析得出的核心药物组合

讨 论

1 欲制肝火，急救阴血

张聿青在医案中用药频次较多的药物中，药性以寒、平为主，药味多以甘者居多。药物功效以补虚类为甚，可见张氏多用甘寒补虚之品。通过核心药物频次不难发现，在高频药物中，以滋阴养血类居多，如生地黄、阿胶等等。甘寒育阴，酸苦泻热，在核心药物的关联规则中则进一步发现，以生地黄、阿胶、白芍三者相配，或者两两相伍频次甚多。由此可以看出张氏在治肝之时中尤其重视顾护阴血。在肝火、肝阳篇中，张聿青提到“以救厥少二阴之阴，而泻厥少二阴之火”，张氏认为“火之不降，在于水之不升，水之不升，在于水之不足”，故在气火升浮之时，当壮水不足以制火。而其中核心药物便是阿胶、白芍与生地黄。通常三者之间，更以生地黄用量最大。国医大师颜正华也常用生地黄配伍白芍、生牡蛎补肾平肝，育阴潜阳，治疗肾阴不足，肝阳上亢型高血压[3]。但张聿青在急救肝火、肝阳时很少直接以矿石类、介壳类药物镇而潜之，而是以养肝血、滋肾水之品先救肝肾之阴，如白芍、生地黄、黑豆衣等。

而阿胶一味更是滋养肝血之品。龙砂医家华岫云在《临证指南医案.肝风》篇中提出“肝体阴用阳”之说，肝藏血属阴为体，肝气疏泄属阳为用。肝体为肝用之物质基础，而肝用则是肝体的功能表现[4]。张氏所用阿胶，与之殊途同归。张聿青还认为补益阴血之品大多又有滋腻之嫌，固在此基础上可参化痰、利湿之品如半夏、茯苓、竹茹之类。

2 欲疏肝气，必从脾肺

张聿青认为，“肝木偏亢，上升则为风为火，下行则为郁为气”，肝系疾病在病情发展过程中与肺脾关系密切。在药物归经上，可见除肝以外，肺居第二。张氏认为，肺主气，肝主疏泄，肝肺之间的关系在于气的运动关系。一则肝疏泄不利则易导致气郁，气郁可以化火，火熄之后则又会还于气。二则肝木之火，多

逆犯肺金，消灼津液。三则气火不平，挟痰上逆，肺为华盖之府，适当其冲。且肺为肾之母，正所谓虚则补其母，治疗肝阳、肝火之时亦可在益水之源的同时参以清泄气火。

肝与脾的关系也十分密切。从脏腑生克而言，肝属东方之木，脾为中央之土，肝脾之间存在木克土的关系，肝脏受损之后可侵害脾胃，且脾运化不利则生痰湿，若“痰湿气三者互聚，脾肺之道路阻隔不通，以致流行之气，欲升不能，欲降不得”，故使气郁。在药物核心规则中可以发现其中有两个组合可分治肺脾。核心组合1可以川贝、枇杷叶、瓜蒌皮等清肺化痰，核心组合3可以半夏、橘红、茯苓、白蒺藜化脾湿而理肝气，从而达到“痰气之郁渐开，则脉络自和”的病愈效果。

3 欲平肝风，先降胆胃

胆为肝之府，张聿青在案中提到“肝胆表里相应，肝上升化为心营，胆下降化为相火”，且胆为肝之外府，为阴阳开合之枢纽，肝病之后亦会导致少阳甲木开合失常。肝胆脏腑表里之间的关系在于脏腑气机的左右升降。张聿青认为“肝，脏也，本主左升，胆者，腑也，本主右降，升者太过，则化火化风；降者太过，则生沦陷诸疾”。

而气之降，更是胆胃之间的协同做功，若胃土不降则亦会出现肝气逆而化火之症。如张聿青在案中说：“胃居于中，为升降之中道，胆宜降，胃亦宜降；今胃中为痰气所阻，胃气不能通降，胆木之气不能独向下行”。因此在治肝上逆之症，诸如肝火、肝风之时，治疗原则当遵循“欲平其肝，当降其胆；欲降其胆，当降其胃；欲降其胃，当化其痰”的原则，清降胆胃以平肝之逆。在药物统计时从性味中亦不难发现，药性以寒性居多，寒本趋下，有清降之功。而在案中亦可发现张氏以化痰之品为主，酌加降逆、重镇之品，如生牡蛎、旋复花、磁朱丸等。

小 结

医案又称诊籍、病案、脉案，是医生临床诊治患者的记录，是医学思想、理论水平、技术能力乃至医德医风的体现。中医医案具有文献学、方法学和理论等多方面的意义。龙砂医家十分重视中医教育与学术传承，在传承教学中，注重医案的撰写和整理并以此作为教学载体[5]。章巨膺指出“中医书刊浩如烟海，但最有价值的资料，能理论联系实际的首推医案。”医案的整理和研究对于揣摩名医临床思维规律、借鉴名医的学术思想与经验，用药风格等，均有重要的意义。《张聿青医案》是龙砂医案中的精品。本次研究分析发现张聿青治肝多以肝风、肝火、肝气为纲，用药时多以寒性、平性为主，辅以温热之品，这与张聿青“欲平肝风，先降其胆；欲降其胆，当降其胃”的思想不无关系。同时在治疗肝阳、肝火的疾病之时，张聿青多在救肝之阴血的同时辅以清热之品，其“水之不足致水之不升，水之不升致火之不降”的学术特点可见一般。对于肝气之病，张聿青则从五脏生克关系深度阐释了肝与肺脾的关系，在治疗时则多以化痰之品中参以理气。

总之，《张聿青医案》中涉及肝系疾病众多，但以病性命名者仅有肝风、肝火肝阳两篇，同时胁痛篇又多与肝脏相关，故选取此三篇浅窥张聿青治肝之法与用药规律。研究发现张聿青在治肝用药方面，处方不拘一格，灵活多变，擅长脏腑生克角度协同治疗，其学术特色鲜明，值得进一步学习与研究。