江一平应用“消水重在脾”理论治疗肝硬化腹水的数据挖掘研究*

袁名钰，李龙华，许嵩，徐如龙，熊雯雯，王木兰，江一平

1 江西中医药大学研究生院 江西南昌 330004

2 江西中医药大学附属医院 江西南昌 330006

3 江西省南昌市第九医院 江西南昌 330002

4 江西中医药大学 江西南昌 330004

5 江西中医消化临床研究基地 江西南昌 330006

肝硬化腹水是肝硬化失代偿期常见的并发症之一，是肝源性腹水的主要类型[1]。流行病学资料显示，对比无腹水的肝硬化患者，肝硬化腹水患者总体、1年内的死亡率显著增高[2]。针对肝硬化腹水，西医多采取利尿剂、腹腔穿刺放腹水及补充白蛋白等对症治疗手段，无法有效防止腹水的复发，且存在电解质紊乱、穿刺操作感染及肾损伤的潜在风险。研究[3， 4]表明，中医药治疗手段无创、安全、有效，在减少肝硬化腹水量、改善症状及降低复发率上存在一定的干预优势。

江一平教授（以下称江教授）系国家级名老中医，第六批全国名老中医药专家经验传承指导老师，江西省脾胃肝胆病重点专科学科带头人，从医40余载，创新性地提出了“消水重在脾”理论，其常用验方对肝源性腹水疗效显著[5-8]。目前，已有学者对江教授诊治肝源性腹水的临证经验进行个体化的总结，但却缺乏可量化的客观数据支撑，致使“消水重在脾”理论未得到充分阐释。有鉴于此，笔者以肝硬化腹水为切入点，采取数据挖掘技术探究江教授治疗肝硬化腹水的方药规律，阐释江教授“消水重在脾”理论的应用要点，以期更好地继承、发扬江教授诊治肝源性腹水的学术思想和临证经验。

资料与方法

1 入组标准

1.1 诊断标准 参照2017年《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[9]中肝硬化腹水诊断标准：①肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现；②体格检查提示腹水可能，如查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等；③腹部超声、CT等影像学检查支持腹水诊断。

1.2 纳入标准 ①符合肝硬化腹水的诊断标准；②临床资料记录完整；③口服中医汤剂的患者；④记录复诊或随访信息，疗效明确。

1.3 排除标准 ①排除病案信息记录不完整；②排除复诊或随访信息显示无效或加重的医案。③排除结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔恶性肿瘤等其他疾病引起的腹水。

2 一般资料

本数据来源于江西中医药大学附属医院HⅠS系统中记录的江教授诊治肝硬化腹水患者的初诊处方（自2014年11月至2019年12月），共计121则。

3 数据处理与分析

3.1 数据录入 将收集的病案信息统一录入Excel 2019，包括一般信息资料（姓名、性别、年龄）、临床诊疗记录（中、西医诊断、影像学检查、舌脉象、处方药物组成及用量），采用双人录入、第三方审核的模式确保录入数据准确性及真实性，建立江教授诊治肝硬化腹水医案数据库。

3.2 数据处理 参考2020版《中华人民共和国药典》[10]和《中华本草》[11]对所录入的中药名称进行规范化处理，如“七叶一枝花”改为“重楼”，“白藓皮”改为“白鲜皮”等，并补充中药性味归经及功效。

3.3 数据分析 应用Excel 2019对江教授诊治肝硬化腹水医案数据库的药物性味、归经及使用频次进行统计分析。使用ⅠBM SPSS Statistics 26.0软件对高频药物进行系统聚类分析，使用ⅠBM SPSS Modeler 18.0软件对药物进行关联规则分析，采用 CytoScape 3.7.2软件行可视化展示。

结 果

1 治疗肝硬化腹水的中药药物频次统计

在治疗肝硬化腹水的121则处方中共收录中药170味，总频次1236次。其中使用频次≥20的中药有15味，见表1。其中排名前五的分别是茯苓、白术、猪苓、大腹皮、泽泻。

表1 治疗肝硬化腹水使用频次≥20的中药

2 治疗肝硬化腹水的中药药物性味及归经

对170味中药四气、五味、归经进行统计，见图1、图2、图3。结果显示寒性药物出现最多，其次是温性药和平性药；药味统计结果示频次前三位依次为：甘、苦、辛；在中药归经中，脾、肺、肝、胃占比靠前。

图1 治疗肝硬化腹水中药药味雷达图

图2 治疗肝硬化腹水中药药性雷达图

图3 治疗肝硬化腹水中药归经雷达图

3 治疗肝硬化腹水高频药物关联规则分析

借助ⅠBM SPSS Modeler18.0统计软件中Apriori算法，对中药进行关联规则分析，设置最小支持度为20%，最小置信度为90%，最大前项为2，共得到11条药物组合，见表2、表3。高频药物（≥15次）关联规则网络图可视化，见图4。

表2 治疗肝硬化腹水2味中药药物关联规则

表3 治疗肝硬化腹水3味中药药物关联规则

图4 治疗肝硬化腹水高频药物关联分析网络图

4 治疗肝硬化腹水组方高频药物聚类分析

对使用频次≥15的高频药物进行系统聚类分析，获得5组聚类，见表4。聚类方法设为组间连接，根据皮尔逊相关性生成聚类系谱图，见图5。

表4 治疗肝硬化腹水高频药物聚类组成

图5 治疗肝硬化腹水高频药物系统聚类系谱图

讨 论

中医无肝硬化腹水的明确病名记载，现代医家依据其临床表现将其归属于“臌胀”的中医内科病证范畴，多由虫毒感染、酒食不节及失治误治等因素导致。《素问》云：“诸湿肿满，皆属于脾。” 脾胃为全身气机升降枢纽，脾虚则气机升降失常，饮食水谷难以布散、运化，留滞中焦，转化成水湿，汹盛外溢，腹水乃成；健运失司，燥湿失宜，水湿由生，阻滞气机，可见腹胀；脾虚湿盛，日久化热，煎熬阴津，形成瘀血，瘀阻水留，腹水日盛。江教授认为肝源性腹水的基本病机是脾虚湿盛，临证强调“消水重在脾”，常采用健脾、利湿、活血、行气等法施治。

1 肝硬化腹水的病机

江教授认为腹水是一个慢性进行性的并发症，处于肝硬化失代偿阶段，变证蜂起，病位、病机都会出现明显转变，临证结合腹水量大致将该病分为病变初期、中期、晚期。

1.1 病变初期 五行生克制化，肝木不舒，戕伐脾土，致使脾气亏虚，水湿难化，泛溢于外，可见腹水。临证多表现为腹胀、食少纳呆、情绪抑郁或急躁易怒，舌苔白腻或腻，脉弦细，伴少量或无腹水。此阶段主要病位在肝、脾，核心病机为肝郁脾虚。

1.2 病变中期 病程迁延，脾胃之气日衰，健运失司，无法及时运化饮食水谷，再加肝气郁滞，气机升降失权，水谷难化、难布散，转成水湿，困遏脾胃，进一步加重腹水的程度。临证以腹大胀满、按之如囊裹水、全身乏力、食欲不振，舌苔白腻，脉细滑，伴中量腹水为表现。此阶段主要病位在脾，核心病机为脾虚湿盛。

1.3 病变晚期 湿为有形之邪，易碍脾胃气机升降，再加肝郁不舒，气机阻滞，水湿留聚，难以运化、布散，久郁化热，煎熬阴津，脉道失濡，血行艰涩，形成瘀血，日久湿热、瘀血相互绞缠蕴结，聚留癌变。临床表现为腹大胀满、或见腹壁青筋暴露，小便短赤，舌质红，苔黄腻，可见瘀点瘀斑，脉弦滑或细涩，伴大量腹水。此阶段主要病位在脾，核心病机为湿热瘀阻。

2 单味药分析

本研究共收集处方121则，共中药170味。结果显示，单味药使用频数最多的5味药分别为茯苓、白术、猪苓、大腹皮、泽泻；归经多以脾经、肺经、肝经、胃经为主，与心经、肾经、大肠经、小肠经相关。有学者提出[12]，疾病各有其所属归经，特定归经药物可靶向调治所属归经的疾病。江教授临床常用单味药的归经属性与主要归经结果基本一致，多为具有健脾益胃，利水渗湿功效的脾胃经药物，可引诸药循入脾胃，直捣病灶。从药物寒、温、平性多见而热、大寒少见的分布情况可知，江教授认为肝硬化腹水的标实病邪非纯粹的水湿阴邪，多为湿、热夹杂，符合“湿郁化热”的病机转变认识。遣方用药多寒热并举，在选用泽泻、茵陈等寒性药清热利湿的同时，亦用白术、黄芪等温性药健运脾胃；组方配伍强调中正平和，少用甘遂、大戟、芫花等峻猛逐水之品，多用党参、茯苓等平性药固护脾胃，其意在防止药毒蓄积，对脾胃造成二次损伤。《内经》云：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之。”甘味和苦味是江教授辨治肝硬化腹水的常见药味，其或用升麻、黄芪等味甘之品健脾升清，运化水湿；或用厚朴、大黄下气降浊，行气利水，甘苦并行，升降相因，脾胃气机升降乃调。

3 配伍思路

对药可有机结合2种药物间的性味、功效，具有增强疗效、降低毒副作用的协同获益[13]，江教授临证多用对药调治。根据关联规则结果可知，江教授临床多选以具有健脾利湿功效的茯苓为核心的对药进行临床辨治，符合江教授对肝硬化腹水脾虚湿盛的病机认识。其中，茯苓-白术是其最常用的对药，同类相须，补益脾气，运化水湿。药理学研究表明[14]，对比单用茯苓或白术，茯苓-白术更能调节机体的水液代谢。其他对药各有其配伍原则和临床功用，如茯苓-泽泻，异类相使，清热利湿，江教授辨治湿热型肝硬化腹水患者时泽泻多用至30g。茯苓-黄芪，归经配伍，肺脾同治，通调水道，多用于中、大量腹水的患者；茯苓-白芍，气味配伍，甘益脾土，酸柔肝体，肝脾同养，调补主要病变脏腑。

《内经》“一君二臣， 奇之制也。”角药是3味药物的组成配伍方案，具有相辅相成、减毒消副及增强疗效的作用[15]。从角药解析药物关联规则结果可知，江教授的角药多是在茯苓-白术这一组对药上的加用方案，其或加“性之最利者”猪苓分利水湿，另开支河；或加柴胡疏肝解郁，调养肝体；或加大腹皮宽中行气，利水消肿；或加黄芪归经配伍，肺脾肾同调，通利三焦。此外，江教授认为湿热型肝硬化腹水患者预后不良，临证应速祛病邪，常用茯苓-泽泻-猪苓，健脾清热利湿。有学者发现[16]，湿热证是肝硬化腹水患者的独立危险因素，预后不良。

4 潜在新方

通过对高频药物系统聚类分析得到5组江教授临床辨治肝硬化腹水的处方药物组合，其中聚类1、2均有清热利湿活血的主治功效，然临床应用各有侧重，聚类1中含党参、黄芪、白术等健补脾气之品，攻补兼施，病机兼顾，为辨治该病的基础方；聚类2中用大黄、葫芦等利水消肿之品，宜用于腹水明显者，脾虚便溏者应审度利弊。聚类3、4、5虽均有行气的功效，但其所对应的病机略有不同。聚类3中大腹皮和车前子相使为用，清热利水消肿，宜用于腹水明显的湿热证患者。聚类4为四逆散化裁，柴胡疏肝解郁，白芍养血柔肝，二药相合，补肝血，舒肝气，恰合肝体阴用阳的特性，辅用炙甘草益脾和中，宜用于病变初期肝郁脾虚的患者。聚类5中不仅用厚朴、陈皮等理气健脾之品，更用黄芩清热燥湿，湿热一除，气机流转，水液布散，脾胃燥湿复衡，气机升降自调，诸症渐消。

喻嘉言云：“单腹胀之塞，而清者不升，浊者不降……实因脾胃之衰微所致。”《金匮要略》曰：“四季脾旺不受邪。”江教授认为肝硬化腹水是典型的“肝病传脾”，脾虚湿盛是其病机关键，临证应用“消水重在脾”理论辨治该病时强调健益脾气，强壮后天之本，益其不足；清热利湿，祛除病理要素，伐其有余；行气活血，防止留聚癌变，阻其病进。