胡玉荃治疗先兆流产药症规律研究*

任妮，翟凤霞，郭淼，孙建华，，王炎炎

1 河南中医药大学 河南郑州 450046

2 广州中医药大学第一附属医院 广东广州 510405

3 河南中医药大学第一附属医院 河南郑州 450000

胡玉荃教授师从郑颉云、林巧稚等名医，临证经验颇丰，2008年当选为全国第4批老中医药专家学术经验继承工作指导老师之一，2016年国家中医药管理局批准成立“胡玉荃全国名老中医药专家传承工作室”，从事临床、教学、科研60余年，治疗先兆流产积累了丰富经验。

先兆流产对应中医“胎漏”“胎动不安”等病名，胎漏是指妊娠期阴道少量出血，时出时止，或淋沥不断，而无腰酸、腹痛、小腹坠胀者，亦称“胞漏”或“漏胎”；胎动不安是指妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有阴道少量出血者，又称“胎气不安”[1]。据统计，先兆流产发病率超过20%[2]。若未及时治疗，可进展成难免流产[3]。故治疗先兆流产刻不容缓。

资料与方法

1 诊断标准

1.1 中医诊断标准 采用中华中医药学会2012年出版的《中医妇科常见病诊疗指南》[5]中胎漏、胎动不安的中医诊断标准。①病史：可有早孕反应。常有孕后不节房事史，人工流产、自然流产史，或素有癥瘕史。②症状：妊娠期间出现少量阴道流血，时下时止而无明显的腰酸、腹痛者，可诊断为胎漏；妊娠期间出现腰酸、腹痛、下腹坠胀，或伴有少量阴道流血者，可诊断为胎动不安。③体征：妇科检查示宫体大小与停经月份相符。④辅助检查示血HCG检查提示妊娠。⑤B型超声提示宫内早孕，且与停经天数相符。

1.2 西医诊断标准 参考《妇产科学》（第9版）[6]、《中西医结合妇产科医学》[7]中关于先兆流产诊断标准。妊娠28周前先出现阴道少量出血，血色暗红或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查：子宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。

2 入组标准

2.1 纳入标准 均符合中医、西医诊断标准；病案信息完整：年龄、孕周、主诉、现病史、既往史、孕产史、方药均完整；有复诊病历且显示症状好转，以上条件必须全部满足。

2.2 排除标准 诊断不明确；合并严重心脑血管、肿瘤等疾病患者，以上条件符合1条即排除。

3 病例来源

从2014年1月—2019年8月就诊于河南中医药大学第一附属医院胡玉荃门诊的先兆流产病案112例，处方112首。

4 分析软件

中医传承计算平台（V3.0），由中国中医科学院中医研究所研发。

5 医案录入与核查

因临床病案信息收集时过于口语化，且对于不同病人同一症状记录时存在差异，为方便后续数据分析，参考《中医妇科学》[1]、“十三五”规划教材《中医诊断学》[8]将四诊信息统一规范化，如“小腹坠胀，疼痛”规范为“小腹坠痛”；“阴道少量褐色分泌物”“白带内夹有血丝”等规范为“阴道少量出血”；“彩超示宫腔内见液性暗区，提示宫腔积血”规范为“宫腔积血”；“腰酸、腰痛”“腰部发酸、疼痛”规范为“腰酸痛”；“小便黄”规范为“小便短黄”；“便秘”规范为“大便秘结”等。中药录入时参照中国医药科技出版社出版的《中华人民共和国药典》[9]，将中药名称规范化。如“黄芩片”改为“黄芩”；且将不同炮制方法统一命名，如“焦生地”改为“焦生地黄”“焦熟地”改为“焦熟地黄”“杜仲，盐炒”改为“盐杜仲”等。为保证信息录入的准确性及完整性，按照中医传承计量平台数据模板分别整理纳入患者各项就诊信息，将由双人背对背录制Microsoft Excel表格，第3者核查正确后批量上传。

6 数据分析

使用V3.0版中医传承计量平台中数据分析中统计分析模块，对录入的数据进行症状、舌脉、四气、五味、归经等分析，包括药物使用频次统计、组方规律、新方研究等。

结 果

1 症状及舌脉统计分析

在症状、舌象、脉象分析模块中，112个胡玉荃诊治的先兆流产病案中，孕早期发生先兆流产几率较大，见表1；最常见的症状依次是阴道少量出血、小腹坠痛、腰酸痛，见表2；最多见的舌象、脉象是舌质红，苔黄，脉滑数，见表3。

经过反复多次试验，发现上述关闭点火开关后仪表无法断电的故障现象并不是时刻存在的。当故障不出现时，测量15号继电器触点输出端，在关闭点火开关时电压为1.7V。此时仪表盘上显示关闭点火开关可以正常断电，并且启动机在启动时可以正常工作，也可以通过关闭点火开关来熄灭发动机。

表1 发生先兆流产时孕周频次

表2 先兆流产症状、舌脉频次

表3 先兆流产脉舌象、脉象频次

2 药物一般信息

2.1 药物使用频次、四气、五味及归经统计分析 经统计学分析，112首处方中共包含33味中药，其中常用药物情况见表4。对药物的四气、五味、归经统计发现胡教授多用温、寒性药物，五味多用甘、苦，所用药物依次多归肾、肝、脾、胃经，相应雷达图见图1。

表4 治疗先兆流产常用单味药物（频数＞100次）

图1 治疗先兆流产用药的四气、五味、归经情况

2.2 药物功效统计分析 在功效统计分析模块中，112首方剂中功效是以补虚类最为多见，中药功效分布柱状图结果见图2。

图2 治疗先兆流产功效统计

2.3 药物关联规则分析 将处方药物进行关联规则分析，设置支持度个数为106，置信度设置为1，可得到9866条关联规则，说明胡玉荃教授治疗先兆流产有固定方，核心组合网络展示见图3。

图3 治疗先兆流产核心组合网络展示

2.4 药物聚类结果 基于K均值（K-means）算法聚类将112首方剂分为3类，得到3个新方组合，见表5；运用中医传承计算平台绘制K-均值聚类算法与回归模拟的展示图直观展示聚类结果。图示中不同的颜色代表不同新方组合，不同颜色点数的多少代表新方出现数量多少。越接近回归曲线，表示与此类别的核心药物越接近，反之越偏离，如下图的分组1相对比较集中，分组2、3比较分散，离散度较大，见图4。

图4 K-均值聚类算法及回归模拟

表5 新方组合药物聚类

讨 论

1 肾精充盛故有胎孕，经养周足胎元得安

《素问·上古天真论》[10]中“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”故妊娠之道需“男精壮而女精调”，其中“天癸至”标志男女生殖之精成熟，而《傅青主女科》[11]中论“经水出诸肾”，肾主生殖，为诸脏之本，受五脏六腑之精而藏之，肾气盛，气血足，冲任二脉调畅，胞宫按时蓄溢盈满，女方月经正常，按时排卵，男方性功能、精子质量良好，双方适时把握氤氲的候交媾后方能有子。正如《妇人大全良方》[12]中“夫阳施阴化，故得有胎。营卫调和，则经养周足，故胎得安”，可见经血调畅不仅关乎能否正常妊娠，亦关乎胎元能否正常生长发育，反之“若血气虚弱者，子脏为风寒所苦，则气血不足，故不能养胎，所以数堕胎也。”孕后胞宫气血充足，肾阳温煦，胞中和暖，胎元得养，《医学衷中参西录》中记载“胎在母腹，若果善吸其母之气化，自无下坠之虞。男女生育，皆赖肾脏作强”，加之胞脉系于肾，肾虚胞脉失养，冲任血虚不固，胎元妄动，遂至胎漏、胎动不安，严重者可发展为堕胎。

2 肾虚血弱为本，血热为标

应用中医传承计算平台进行数据统计后发现，胎漏、胎动不安易于孕早期出现，因孕早期胎盘尚未形成，胚胎易于陨堕。早期先兆流产是流产结局发生的初始阶段，同时也是保胎关键时机，若阴道流血不止或腹痛加剧会演变为流产，不利于胎儿的发育[13]。针对于此，胡教授强调早期治疗甚为重要，且平台统计发现本病症状以“阴道少量出血、小腹坠痛、腰酸、宫腔积血”多见。因肾主骨生髓，髓生肝，肾气虚肝血不足，筋骨、腰膝失于滋养，故酸软无力，甚者腰痛如折，且女子本“有余于气，不足于血”，加之孕后肾水不足，虚火上炎、扰动心神导致眠浅多梦，暗耗阴血，均可致肝血虚，早孕期患者多有呕吐等反应，五行之中，肾为肝之母，孕后肾水无暇润其子脏，致肝火逆犯于上，遂致呕吐，孕妇食量减少，加之气血皆聚胞宫育养胎元，中焦脾胃气血稍亏，随妊娠周期延长，胎儿渐长，解剖位置改变，阻碍脾胃运化，故胡教授认为胎漏、胎动不安病位之本在肾，与肝、脾两脏密切相关。结合舌苔、脉象统计分析得知本病多兼热象。孕后较为敏感，稍有不慎患者多抑郁寡欢，长期肝气不舒则郁而化火；孕后多睡少动，进补滋腻，易致食积化火，诸多因素均可导致血热之象，孕后出现周身燥热、心烦口干、手足心热、小便黄赤等血热症状可加以佐证[14]。“产前一盆火”即是对本症较好的概括。热迫血行，灼伤血络，遂致阴道出血或见宫腔积血，胡教授通读经典，中医理论基础扎实，结合多年临床经验总结得出本病是以“肾虚血弱为本，血热为标”。

3 胡教授治疗胎漏、胎动不安核心验方分析

结合中医传承计算平台统计得知，胡教授治疗胎漏、胎动不安多是以“温、寒”性药，功效以“补虚”类药物为主，主归“肾、肝、脾”经。基于肾虚血弱为本病机，胡教授临症时多选用温补之剂，肝脾肾三脏同补，直达病所，其次选用苦寒性药物泻热以治血热之标，遵循《黄帝内经》中“有故无陨，亦无陨也”，补泻并用，标本兼顾，对于“黄芩、生地黄、墨旱莲等”寒凉之品，胡教授选药时强调炮制之法，存其药性稍减寒凉以防滞血。五味中“甘、苦”味药多见，“甘”味药能“补、和、缓”，胎漏、胎动不安时患者多有小腹坠痛，故甘缓腹痛，亦可“甘、温”除热。药物频次统计及药物关联规则网络展示图发现胡教授治疗先兆流产常用药物为“砂仁、藕节炭、黄芩炭、盐菟丝子，桑寄生、盐杜仲、续断、白芍、白术、墨旱莲、阿胶珠、甘草、焦熟地黄、焦生地黄”，与胡教授沟通后得知胡教授临证治疗先兆流产均是在此核心验方上加减。其中“菟丝子、桑寄生、续断、阿胶”是寿胎丸原方，出自于张锡纯的《医学衷中参西录》[15]，已被《中医妇科学》[1]、《中西医结合妇科医学》[6]收录为肾虚型“胎漏、胎动不安”主治方剂，疗效确切，“生地黄、熟地黄、白芍、续断、黄芩、甘草”是由《景岳全书》中保阴煎化裁而来，同样也被《中西医结合妇科医学》[6]收录为血热型“胎漏、胎动不安”主治方剂，滋阴清热兼补血养血以安胎；“黄芩，白术”乃“安胎圣药”，胡教授学贯古今，传承前人经验，将寿胎丸、保阴煎及安胎圣药共用，符合治疗肾虚血弱为本，血热为标的基本认识。

胡教授以菟丝子、桑寄生、续断、阿胶、熟地黄、杜仲、墨旱莲肝肾同补，以补肾填精，养血调肝为主；白术健脾益气，以助脾胃运化；白芍敛阴柔肝，平抑肝阳，减轻小腹坠痛之感，联合百合宁心安神，缓解眠浅之虞；生地黄、黄芩、百合滋阴清热，血热之标得解；诸味炭剂增加止血之功；藕节炭止血兼化瘀，使瘀去新生。胡教授考虑妊娠这一特殊生理时期孕妇对药石气味较为敏感，故避免诸多补益之剂堆砌，选药极为精当，一药多用，减少药味，加入甘草改善汤药口感，亦调和诸药。

4 现代药理学研究

针对核心方剂现代药理学研究得知，寿胎丸主要活性成分可通过多条信号通路来治疗先兆流产[16]。能明显改善先兆流产患者阴道流血、腰酸、腹痛等临床症状，促进血清β-HCG、孕酮、雌二醇含量，降低血清ⅠL-17、ⅠL-10及TNF-α水平[17]。动物实验表明：黄芩、白术可以提高小鼠胚胎着床数[18]。黄芩提取物能增加子宫内膜白细胞介素的分泌，降低γ干扰素的活性，从而起到安胎和抗流产作用[19]，《素问 病机气宜保命集》中“治怀孕胎漏，二黄散。生地黄 熟地黄（各等分）”，胡教授综前人之验将生熟地同用，研究表明氧化应激破坏人体抗氧化系统而导致氧化损伤，而地黄具有体内外抗氧化活性[20]，从而提高母体抗氧化能力，提高胚胎成活率，杜仲补肾益精的同时联合白芍起到止痛效果，已有研究证明，杜仲多糖具有增强免疫功能的作用[21]。全方共奏补肾填精，养血止血调肝，滋阴清热以安胎。

5 胡玉荃教授治疗先兆流产的加减用药经验探讨

在临证应用上，胡玉荃教授谨遵《伤寒论》中条文所言：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之则，结合患者兼夹症状临证加减。若头晕耳鸣、夜尿频伴精神不振等症状较重时，可将续断、杜仲、菟丝子等补肾精，强腰膝之品加重用量，若阴道出血色鲜红、量多，除将白芍炒炭，亦可加用仙鹤草、海螵蛸等增强止血之功，若仅为阴道少量褐色分泌物，可适当减少炭剂，若小腹下坠感较为明显，可少佐西洋参、黄芪等补气升提类药物，若伴腹部胀痛，可借紫苏梗、陈皮理气健脾之效以安胎，若脾虚较重而致腹泻时，可加重白术用量，亦可加入党参、山药等，若心烦失眠，可加入酸枣仁养心安胎，若性情急躁，平素易怒，可加用焦栀子通泻三焦之火，若大便干结难结，加入柏子仁、决明子等养血润肠以通便，若舌质较为紫暗，身现瘀斑，血生化示高凝状态时，可加入丹参、川芎、益母草等活血之品，改善胎盘微循环，提高胚胎成活率，随证加减，不可拘泥。

体 会

中医传承辅助平台可以在繁杂而浩瀚的病案信息中发现用药规律，对于名老中医经验传承具有重要意义，但是也有不足之处，例如对于获得的3个新方和根据药物频次统计获得的常用经验方之间的矛盾。基于方剂聚类分析得到3个新方均是在“藕节炭、黄芩炭”的基础上合用其它中药，分组1合用焦熟地黄、盐杜仲、续断以补肾填精，养血调肝；分组2合用白芍、墨旱莲及盐菟丝子能补肾柔肝，凉血止血；分组3合用白术、百合、焦熟地黄以健脾养心，补血填精，3方均以止血安胎为基础方，各有所侧重，不能全面诊疗本病，故基于此，虽然可以运用各种全新的算法研究名老中医经验，仍需要根据疾病临床病机及名老中医本人经验去下定论，切不可一味依靠数据。