氨甲环酸联合窄谱强脉冲光治疗黄褐斑的效果

黄玉成，许慧，陈晓昱，张艳红

(郑州人民医院 皮肤科，河南 郑州 450001)

黄褐斑是一种慢性获得性色素增加性皮肤病，好发于女性面部曝光部位。主要表现为两颊、鼻部等部位黄褐色、淡褐色的色素沉着性斑片，边界清楚，形状不规则[1]。黄褐斑的病因复杂，发病呈现多源性，除遗传易感性、日晒、性激素水平异常三大重要发病因素外，血管因素、炎症反应、屏障功能紊乱、精神因素均有可能导致黄褐斑的发生发展。目前黄褐斑的治疗较棘手，易复发[2-3]。本研究选取2018年4月接受窄谱强脉冲光(delicate pulsed light，DPL)联合氨甲环酸口服的75例黄褐斑患者进行治疗，取得了一定的疗效，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2018年4月至2019年10月郑州人民医院收治的110例黄褐斑患者，其中75例纳入本研究，将患者随机分为药物组、DPL组、联合组，各25例。所有患者均为女性，年龄24～52岁，平均(34.12±3.19)岁；病程6个月～12 a，平均(6.87±0.58)a；Fitzpatrick皮肤类型为Ⅲ～Ⅳ型，色素斑以颧部、面颊、鼻背部为主，对称分布，其中66.7%(50/75)患者面部仅有黄褐斑，14.7%(11/75)患者兼有雀斑，6.7%(5/75)患者兼有轻度痤疮，12.0%(9/75)患者兼有其他脂溢性角化、颧部褐青色痣等色素斑。3组患者年龄、性别、病程、治疗前黄褐斑皮损面积及严重程度评分(melasma area severity index，MASI)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①参考《中国黄褐斑诊疗专家共识(2021版)》[4]诊断标准确诊；②患者签署知情同意书。(2)排除标准：①妊娠或哺乳期女性；②有精神疾病、癫痫、皮肤恶性肿瘤；③有血栓形成倾向及家族病史、凝血功能检测结果异常；④合并其他严重系统性疾病不适合参加本次研究；⑤近6个月使用维A酸类药物，有光敏感或治疗后不能防晒；⑥近 6个月内已行化学剥脱术、磨削术；⑦不愿意接受治疗方案，不能坚持完成治疗方案。

1.3 研究方法

1.3.1治疗仪器及药物 仪器为以色列飞顿辉煌360工作平台，DPL手具波长为570～950 nm，光斑大小为10 mm×30 mm，能量密度14.0～19.0 J·cm-2，根据患者肤色选择10、12、15 ms脉冲宽度，冷却50%。药物为氨甲环酸片(DAIICHI SANKYO CO.,LTD.，国药准字HJ20160511)。

1.3.2治疗方法 治疗前拍照存档。药物组接受口服氨甲环酸治疗；DPL组接受DPL治疗；联合组接受口服氨甲环酸联合DPL治疗。(1)DPL治疗：清洁面部后于面部治疗区域均匀涂抹1～2 mm厚度的医用冷凝胶，医生及患者均佩戴护目镜。根据患者年龄、肤色、部位、皮损等因素设定具体参数，首次治疗从低能量密度(一般为15 J·cm-2)开始，在耳前区域做红斑测试，根据患者皮肤反应、耐受程度及下次治疗前皮肤状态逐渐调整至合适的能量密度进行治疗，每次调整1～2 J·cm-2，治疗时治疗头紧贴皮肤，垂直对准皮损逐一点射，以照射后皮肤变红为治疗终点。治疗后清洁面部并用冰袋冰敷30 min。每月治疗1次，共治疗4次，治疗3个月，嘱患者治疗期间注意防晒。(2)氨甲环酸治疗：与DPL同时开始，口服，每次0.25 g，每日2次，月经期停用，每持续口服1个月后监测凝血功能。治疗3个月，嘱患者治疗期间注意防晒。

1.4 观察指标(1)MASI评分[5]。将面部分为4个区域进行评估，前额、左面颊、右面颊、下颌占比权重分别为30%、30%、30%、10%。评分包括皮损面积、颜色深度及均一性。皮损面积记分1～6分(≤10%记1分，10%～29%记2分，30%～49%记3分，50%～69%记4分，70%～89%记5分，90%～100%记6分)；颜色深度及均一性分别记分0～4分(无记0分，轻度记1分，中度记2分，重度记3分，极严重记4分)；按MASI评分公式[6]计算得分。本试验由3位资深临床医生进行评分，且评分者均不知被评者的组别。(2)疗效。以治疗前后MASI分值下降率(decline rate of MASI，MDR)进行疗效评定，MDR为治疗前后MASI分值之差与治疗前MASI分值之比。基本治愈为MDR≥90%，效果显著为MDR≥60%且<90%，效果一般为MDR≥20%且<60%，效果不明显为MDR<20%[7]。于治疗前、后取MRSI评分平均值，并计算最终MDR。(3)复发情况。进行为期3～12个月的面诊或视频随访，记录复发状况。复发标准为经治疗有效后色斑面积扩大或者出现新黄褐斑[8]。

2 结果

2.1 治疗前后患者MASI评分比较联合组MDR高于药物组与DPL组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 治疗前后患者MASI评分比较

2.2 不良反应及复发情况治疗过程中各组患者均未出现血栓等严重并发症。联合组及DPL组有3例治疗后出现皮肤轻度肿胀，冷敷、冷喷治疗2 h后得到缓解。联合组及药物组服药后有2例出现月经减少，是由月经期未遵医嘱停药导致，停药后恢复正常。经3～12个月的随访，DPL组有1例因工作调遣失访；联合组有1例于治疗后5个月出现黄褐斑复发迹象，药物组1例患者出现复发，DPL组3例患者出现复发，且有2例患者出现色素沉着。药物组、联合组复发率均为4.00%(1/25)，DPL组复发率为12.50%(3/24)。

3 讨论

黄褐斑是临床常见的损容性疾病，多见于中青年妇女。有相关研究显示其发病率可高达 60%～70%[9]，且发病率呈逐年上升趋势。黄褐斑虽不危及生命，但是由于其对外观的影响，造成人际交往方面的心理问题，降低了患者的生活质量。其发病与多种因素有关，且发病机制尚未得到完全阐明。黄褐斑易诊难治，具有治疗周期长、易复发的特点，寻找确切有效地治疗黄褐斑的方案成为皮肤科医生面临的较大难题。

目前对于黄褐斑的治疗主要包括口服药物(如维生素C、维生素E、氨甲环酸、谷胱甘肽等)、外用脱色剂、剥脱剂及物理疗法。治疗方法虽多，但单一治疗临床效果一般，且存在各自的优劣之处，多种方法联合治疗的趋势已形成[10]。

氨甲环酸是一种临床上常用的抗纤溶止血药物，有报道指出其对黄褐斑也有较好的疗效，且效果优于维生素[11]。有研究提出氨甲环酸可作为治疗黄褐斑的首选药物[12]。目前对于氨甲环酸治疗色沉的机制尚不完全清楚，部分研究认为其治疗机制主要为氨甲环酸与酪氨酸结构相似，可竞争性抑制酪氨酸酶的活性，从而减少黑色素的形成，达到治疗黄褐斑的效果[13-17]。现有的物理治疗因个体差异或操作不当可能会对皮肤造成一定的刺激，引起炎症反应或角质细胞的损伤，进而活化黑素细胞，从而导致黄褐斑的复发或炎症后色沉[18]。有多项研究指出黑素细胞可通过纤溶酶原激活系统活化，而氨甲环酸作为一种抗纤溶药物，可抑制黑素细胞活化，从而降低了复发或色沉的可能性[19]。

DPL手具采用了特制的晶体，与传统的脉冲强光相比，DPL能更有效地滤过两端无效光谱，使治疗能量更加集中，能有效的被黑色素吸收，从而击碎病变组织，成为色素粉尘，随皮屑脱落、淋巴循环等排出体外[20]，起到快速改善皮肤颜色，淡化黄褐斑的效果。研究中，联合组总MASI分值下降率高于DPL组及药物组，且复发率较低，仅为4.00%，表明氨甲环酸与DPL联合应用不仅治疗效果突出，还可有效控制色斑复发。其联合的优势在于可以达到取长补短的效果：DPL可对病变组织造成刺激及热损伤，诱发色素沉着及减退的发生，氨甲环酸起效慢但可以减少DPL治疗后色素沉着及复发的发生。

综上所述，口服氨甲环酸联合DPL为一种较好的黄褐斑治疗方案，临床值得推荐。此外，本研究存在一定不足，如观察时间较短、各组样本量较少等。黄褐斑的有效治疗策略仍需要通过更多长周期、大样本的临床研究来进一步探讨。