鼻中隔缝合技术在鼻内镜鼻窦开放合并鼻中隔偏曲矫正术中的应用

程艳杰，郭淼，闫保星，贾代杰，吴玉花

(郑州市第二人民医院 耳鼻咽喉头颈外科，河南 郑州 450052)

鼻中隔偏曲是鼻科常见疾病之一，可引起鼻塞、鼻腔反复出血、头痛及嗅觉减退等症状，因其可影响到窦口鼻道复合体的引流状态，临床中常可见到鼻中隔偏曲合并慢性鼻窦炎的病例[1]，在保守治疗效果欠佳的情况下，就需要同期行鼻中隔偏曲矫正及鼻窦开放手术，但手术后的鼻腔填塞期可引发患者鼻塞、头痛、张口呼吸、吞咽困难等不适，拔除填塞物时还可能导致鼻出血等症状发生[2]。这些因素可引发患者的恐惧与抵触心理，进而影响换药及复诊依从性。即使改良鼻腔填塞材料，也难以避免对鼻黏膜的损伤以及填塞引起的不适症状[3]。为减轻患者的术后痛苦，郑州市第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科自2013年起开始尝试鼻中隔褥式缝合技术，并依据临床观察效果逐渐改良，除单纯鼻中隔手术外，现已应用到合并鼻窦炎的病例中。本研究选择2019年10月至2020年10月于郑州市第二人民医院接受鼻中隔偏曲矫正及鼻窦开放手术治疗的60例患者，探讨改良鼻中隔缝合术式的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2019年10月至2020年10月郑州市第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科收治的60例接受鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正及鼻窦开放手术患者的临床资料，根据治疗方案分为传统组和改良组，各30例。传统组中男22例，女8例；年龄18～59岁，平均(35.21±7.82)岁。改良组中男19例，女11例；年龄20～57岁，平均(36.35±6.91)岁。两组性别、年龄相比，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)术前根据病史、查体及鼻窦CT等影像学检查确诊为慢性鼻窦炎并鼻中隔偏曲，并根据1997年海口标准[4]进行过慢性鼻窦炎的分型、分期；(2)术前接受常规检查，包括鼻窦CT(轴位+冠状位+矢状位)、鼻内窥镜检查、鼻阻力检查等；(3)具有良好的随访依从性。排除标准：(1)超过60岁；(2)合并糖尿病、高血压、冠心病或哮喘；(3)血小板及凝血功能异常；(4)服用抗凝类药物等；(5)伴鼻腔或鼻窦肿瘤。

1.2 手术方法

1.2.1传统组 慢性鼻窦炎合并鼻中隔偏曲矫正术后，鼻中隔切口处选择3-0慕丝线对位缝合1～2针，双侧鼻腔中鼻道及总鼻道常规填塞浸润有糠酸莫米松鼻喷剂的膨胀海绵各1.5条，术后48 h抽除，无明显渗出血迹象后，于术后第3天采用生理盐水进行鼻腔冲洗，同时接受赛洛唑啉鼻喷剂(湖北远大天天明制药有限公司，国药准字H19991392)喷鼻以减轻鼻腔黏膜水肿，术后第7天拆除鼻中隔切口处缝线。

1.2.2改良组 慢性鼻窦炎合并鼻中隔偏曲矫正术后，对鼻中隔黏膜行“Z”形或“弓”形褥式缝合。在0度鼻内镜下使用角针带3-0薇乔可吸收线自后向前将鼻中隔连续褥式缝合，在线的末端打结，自中鼻甲前端处鼻中隔一侧进针，穿过鼻中隔全层，进入另一侧鼻腔。在第1针进针的同一平面向下，即鼻底方向进第2针，自另一侧鼻腔再进针穿透鼻中隔进入对侧，2针上下间距1.5 cm左右。第3针自第1针向前1.0 cm左右进针，穿到对侧，再向下1.5 cm左右进第4针。共缝合7～9针，形成“Z”形或“弓”形，至鼻中隔黏膜切口处时采用连续缝合方法，在切口处打结固定。术毕，以生理盐水反复冲洗双侧鼻腔、鼻窦术区，对创面可疑出血点进行电凝止血。双侧鼻腔中鼻道填塞浸润有红霉素膏(新乡华青药业有限公司，国药准字H41020138)、糠酸莫米松鼻喷剂(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20113481)的明胶海绵卷支撑固定，总鼻道及下鼻道不予填塞。术后第1天采用生理盐水喷鼻以保持鼻腔湿润，采用赛洛唑啉鼻喷剂(湖北远大天天明制药有限公司，国药准字H19991392)喷鼻，减轻鼻腔黏膜水肿状态，第2天开始采用生理盐水进行鼻腔冲洗，减少鼻腔分泌物潴留，术后5～7 d于鼻内镜下清理鼻腔中鼻道明胶海绵，拆除中隔缝线，观察有无中隔血肿、穿孔，有无鼻腔感染及出血等症状。

1.3 评估方法术后采用视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)[5]对患者主观不适感进行评分，嘱患者记录手术后48 h内最不适时的评分，不适症状包括以下5个方面：鼻部疼痛、头痛、溢泪、吞咽困难、睡眠困难。具体标准见表1。

表1 主观不适感VAS评分和分级标准

1.4 随访所有患者均在术后1周出院，术后2周及1、2、3、6个月至门诊复诊。于鼻内镜下复查清理并观察患者鼻腔恢复情况。

2 结果

2.1 术后主观不适感VAS评分比较改良组患者术后48 h鼻部疼痛、头痛、溢泪、吞咽困难、睡眠困难主观不适感VAS评分低于传统组患者(P<0.05)。见表2。

表2 改良组与传统组术后48 h主观不适VAS评分比较分)

2.2 患者术后1周内再次发生填塞或鼻中隔血肿情况传统组有1例患者在术后48 h拔出鼻腔填塞物后出现鼻中隔切口处搏动性出血；1例患者出现下鼻甲黏膜渗血；1例患者因术后难以耐受疼痛及鼻塞不适感，自行松动鼻腔填塞物后，于手术当天出现了鼻中隔血肿。改良组未出现术后鼻腔活动性出血或鼻中隔血肿等情况。

2.3 改良组鼻中隔黏膜恢复情况改良组患者手术前鼻中隔偏曲，见图1A。鼻中隔矫正并完成黏膜连续褥式缝合后，见图1B。术后3周鼻中隔黏膜完整，鼻腔、鼻道通畅，见图1C。

A.鼻中隔偏曲手术前鼻内镜图；B.鼻中隔矫正术及黏膜连续褥式缝合术后即刻鼻内镜图；C.改良鼻中隔偏曲手术后3周鼻内镜图。

3 讨论

鼻中隔偏曲矫正后进行鼻腔填塞是为了起到支撑及塑形作用，保持鼻中隔居中并防止术后出血、粘连。传统填塞物包括凡士林纱条、膨胀海绵等，但由于填塞物体积较大及表面粗糙，填塞后可致患者出现鼻塞、头痛及溢泪等症状，在抽取填塞物时也可因损伤鼻黏膜致出血较多。除此之外，鼻腔填塞后还可引起血压、心率、呼吸频率等生命体征的变化，影响患者围手术期的安全[6]。自上世纪七八十年代起，临床开始尝试用缝合技术替代鼻腔填塞[7]，经过数十年的研究与发展，有研究开始在鼻中隔手术中使用连续缝合技术，并取得了良好的手术效果，可有效防止出血并保护撕裂的鼻中隔黏膜[8]。随后更多研究开始在临床工作中观察及应用鼻中隔缝合技术，均获得了满意的效果[9-10]。

自2013年起，本研究将鼻中隔褥式缝合技术应用于临床，通过与传统填塞术式对比，发现缝合术式并不会增加鼻腔术后出血量及出血概率，反而在改善患者鼻腔疼痛感、头痛、溢泪等主观不适症状上有很大优势。这可能是因为术后的出血或渗血量主要取决于术中操作的规范化及止血是否充分，这也与某些报道[11]一致，而鼻腔术后的主观不适症状，主要是使用各种填塞物进行严密压迫后所致的。随着鼻内镜技术的精进及双极电凝、等离子刀等设备的应用及推广，在鼻窦炎合并鼻中隔偏曲的病例里，因采用鼻中隔褥式缝合技术而减少填塞物的使用是安全、适宜的。首先，鼻腔填塞物的减少可保证术后鼻腔整体的舒适度，降低了因鼻塞、头痛等不适症状导致患者血压上升、心率加快的风险，规避了术后出血的诱发因素。其次，在鼻内镜下开展的鼻窦开放术及鼻中隔偏曲矫正术，可在术中做到有效止血，并可在鼻内镜直视下使用明胶海绵进行鼻道、鼻腔的填塞，即使术后出现局部黏膜的少量渗出血，也可起到一定的止血及黏附作用。再者，本研究通过对患者术后主观症状的观察与分析，发现抽取鼻腔填塞物是引起术后鼻腔出血、患者情绪抵触的重要原因之一。患者可因情绪抵触减少复诊及鼻内镜检查次数，减少鼻腔用药及冲洗次数，最终导致鼻腔干痂堆积、黏膜破损等术后并发症，进而影响手术效果。

综上所述，本研究表明在鼻窦炎合并鼻中隔偏曲矫正术中应用鼻中隔褥式缝合技术，可缓解术后患者的主观不适症状，减轻患者的心理负担，增加患者换药、随访的依从性，降低患者术后鼻腔粘连、鼻窦闭锁的发生率。该手术方法安全简便，值得临床应用推广。