四物五子丸治疗肝肾亏虚型干性年龄相关性黄斑变性的临床疗效观察

★ 黄冰林 程仕萍 周平生 洪亮 李芳 谢强（.江西中医药大学附属医院 南昌330006 ；.江西中医药大学 南昌 330004）

年龄相关性黄斑变性（AMD）是一种随年龄的增长而出现由视网膜的变性引起的综合病征。据世界卫生组织报告，AMD可致失明，是全球第三大导致视力损害的疾病，发生率约为8.7 %［1］，75岁以上患者超过25 %［2］，是引起50岁以上老年人群致盲的主要疾病之一，属于退行性疾病［3］。由于人们平均寿命的延长，AMD已成为发达国家中首要的不可逆的致盲眼病，在我国AMD发病率呈逐年增高之势［4］，也已成为老年人群主要不可逆的致盲眼病之一，因此对AMD的预防和治疗的研究有着重要的现实和社会意义。AMD分为干性与湿性两种类型，湿性发病率低但致盲率高，危害大；干性AMD日久容易转变为湿性AMD。本研究运用四物五子丸防治干性AMD，并可有效阻止干性AMD向湿性AMD进展，疗效较好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 临床选择2019年5月—2020年11月在本院眼科诊治的干性AMD患者，50例（100眼），随机分为两组，观察组24例（50眼），对照组26例（50眼）。观察组：男12例，女12例，年龄51～82岁，平均年龄（67.60±8.52）；对照组：男12例，女14例，年龄53～80岁，平均年龄（68.22±9.53）。两组患者一般资料（性别、年龄）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 诊断标准 （1）西医诊断标准：按照中华医学会眼科分会眼底病学组制定的干性AMD诊断标准。a.年龄45岁以上；b.双眼渐进性视力减退；c.黄斑部病变，眼底散在玻璃膜疣，后极部视网膜脉络膜萎缩病灶；d.黄斑部无出血，无渗出。（2）中医证型诊断标准：根据彭清华主编的十三五规划教材《中医眼科学》辨证为肝肾两虚型。表现为视物变形，视物模糊，眼底黄斑区陈旧性渗出，中心凹光反射减弱或消失；精神倦怠，头晕失眠，腰膝无力；舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。

1.3 治疗方法 对照组：以维生素C片、维生素E软胶囊口服及七叶洋地黄双苷滴眼液滴眼治疗，治疗3个月。

观察组：予四物五子丸（熟地黄15 g、菟丝子15 g、覆盆子 15 g、枸杞子 15 g、车前子 10 g、地肤子 10 g、川芎 10 g、当归 10 g、白芍 10 g）口服治疗，水煎，取汁300 mL，每日1剂，分早晚2次服用（或按相应剂量予以颗粒剂处方）。

1.4 观察指标 ①症状积分比较：记录治疗前、后临床眼部症状：视物变形、视物模糊、眼前暗影；②治疗前后BCVA、CMT水平比较；③两组治疗后综合疗效比较；④两组一年后转为湿性AMD比较。

1.5 统计方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，等级资料用Ridit分析，所用计量资料以平均数±标准差表示，以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗三个月后，观察组显效率、总有效率分别为 22 %、80 %，均明显高于对照组的 10 %、60%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组较对照组眼前暗影、视物变形等自觉症状积分，皆有明显降低（P<0.05），CMT明显减小（P<0.05），BCVA明显提高（P<0.05）；一年后观察组由干性AMD转变为湿性AMD明显少于对照组（P<0.05）；且观察两组治疗均无相关不良反应发生情况。具体见表1-4。

表1 两组综合疗效比较（n=50） 例

表2 两组治疗前后症状积分比较（ ，n=50）分

表3 两组治疗前后BCVA、CMT水平比较（ ，n=50）

表4 两组一年后转为湿性AMD比较（n=50） 例

3 讨论

目前的治疗，基本集中在湿性AMD上，如抗血管内皮生长因子抑制剂、激光等治疗［5］，康柏西普、雷珠单抗（抗VEGF药物）在临床上广泛应用，虽能暂时阻止湿性AMD患者视力的进行性下降。但是，这些药物价格昂贵，且远期疗效差，预后差，最终视力损害无明显差别。因此，早发现、早治疗以延迟干性AMD向晚期发展或向湿性AMD进展有着重要的临床价值和社会意义。

目前临床上针对干性AMD尚无明确有效的治疗方法，因此研发防治干性AMD的有效药物及疗法具有积极意义，也是目前眼科工作者迫在眉睫的任务。因此，能在早期防治干性AMD，阻止干性AMD向湿性AMD转化，是治疗的关键所在。

中医对AMD早有类似记载，属于中医学“视瞻昏渺”“视瞻有色”“视物异形”等内障眼病范畴。《灵枢·海论》认为：人五十岁时，“肝气始衰”“目始不明”。《证治准绳》认为：当人体出现元气弱、元精亏时，容易出现“昏渺”。目为肝窍，肝肾同源，精血互生，与气血津液的生成密切相关。后代医家认为，本病的根本病因病机是肝肾亏虚所致。肾精亏虚则目失濡养而神光乏源，令人目暗不明。

四物五子丸最早源自《澹寮方》，收入于《普济方》《医方类聚》，并见于眼科专著《审视瑶函》，由枸杞子、覆盆子、车前子、菟丝子、地肤子、当归、熟地黄、白芍、川芎组成。现存最早见于《普济方》，用于治疗肝肾不足，体弱眼昏，内障生花之证。《医方类聚》中用于治疗视物昏花之症，乃肝肾俱伤之候的内障眼病。干性AMD属内障眼病，症见目昏眼花，证多属肝肾不足，结合临床四物五子丸对干性AMD确有疗效。四物五子丸包含的四物汤为理血之专荆，有和血补血之功，本方是在四物汤的基础上加菟丝子、覆盆子、枸杞子、地肤子车前子而成，因子多明目，因此本方意为在和血补血的基础上，加用子类药中的五子，以期更好的达到补肝肾明目的效果。方中的熟地黄有填精益髓、补血养阴之功；覆盆子具有益肝肾明目之效；菟丝子有养肝肾明目之功；枸杞子有滋肝肾明目之效；当归有补血活血之功；白芍有养血敛阴之效；川芎有活血行气之功；车前子具有清肝明目、渗湿止泄之功效；地肤子具有清热利湿、利尿通淋止痒之功效。全方共奏补血养血，滋补肝肾，清肝明目之功效，使之补而不滞，清而不燥。经云：“肝苦急，急食甘以缓之”。此五子味俱甘，本草所载此五子均有明目作用，其中枸杞子、菟丝子、覆盆子三味，性温，能强阴益精，为平补肝肾之上品，兼用车前子、地肤子之甘寒，能强阴益精、除热、利小便、消水肿。诸药合用，则补益之力尤甚，而祛邪之功不减。

本研究结果显示，运用四物五子丸治疗肝肾阴亏型干性AMD疗效显著，观察组治疗后视物模糊、眼前暗影、视物变形等症状积分均明显降低，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组较对照组的BCVA明显提高（P<0.05），CMT明显减小（P<0.05）；两组有效率及显效率比较：观察组显效率、总有效率分别为22 %、80 %，均明显高于对照组的10 %、60 %，差异有统计学意义（P<0.05）；且一年后观察组由干性AMD转变为湿性AMD明显少于对照组（P<0.05）。因此，采用四物五子丸治疗肝肾阴亏型干性AMD是安全有效的，值得临床推广应用的。并有待于挖掘深入探索四物五子丸治疗干性AMD的机制研究，为中医药的传承和发展提供实验佐证。