Ilizarov技术在治疗大龄儿童僵硬型马蹄内翻足的运用

★ 许权 吴凡 张恒青 杨凤云 李梅（江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

马蹄内翻足是儿童下肢最常见的畸形，主要表现为足的前半部内收、内翻，跟骨内翻、跖屈、跟腱挛缩呈马蹄畸形等，.严重影响患者的行走功能。其病理改变包括高弓、前足内收、后足内翻和踝关节马蹄畸形［1］。目前对马蹄内翻足的发病原因尚不十分清楚，目前多数学者认为主要有遗传因素、发育因素、神经肌肉异常及创伤等。因病因病机复杂，其治疗方法也比较复杂。本文采用Ilizarov技术治疗大龄儿童僵硬型马蹄内翻足取得了较好的疗效，现将临床经验进行报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年3月—2017年3月期间在我院住院的12例大龄儿童僵硬型马蹄内翻足，共18足，年龄在6岁至14岁之间。其中男8例，12足；女 4例，6足。均为僵硬型、Diméglio 分级［2］为Ⅲ型。其中1例合并脊髓栓系综合征，并已行栓系松解手术；9例合并脑性瘫痪；2例病因不明确。给予ICFSG评分［3］结果均为差。

1.2 诊断标准 参照第九届全国小儿脑瘫康复学术会议通过的马蹄内翻足诊断标准［4］。结合患者症状体征及影像检查，确诊为为僵硬型马蹄内翻足。

1.2.1 纳入标准 符合僵硬型马蹄内翻足的诊断标准；年龄在6岁至14岁之间；马蹄畸形由跟腱挛缩引起；Diméglio 分级为Ⅲ型。

1.2.2 排除标准 排除患肢皮肤病或下肢深静脉血栓、肝肾功能不全、心脏病及创伤性马蹄足的患者；不能配合外固定架治疗者；马蹄畸形由骨性畸形引起者。

1.3 方法 所有的患者均采用秦泗河［5］治疗马蹄足的足踝外固定架构型进行矫正，对跖筋膜挛缩者，进行经皮跖筋膜切断松解术。

术前准备：患者术前备皮，双下肢用热水泡脚，适当功能锻炼。术前预装外固定架，主要分为三部分：胫骨部分，由两个全环组成。两个全环的直径要大于患肢小腿最大直径4 cm左右为宜，近端固定环最上位于胫骨结节下2 cm处，远端固定环最下位于胫骨远端骨骺上2 cm处，以避开骨骺为原则，两者之间为安全区，可根据情况，调整两外固定环的距离。两平行外固定环间用3～4根螺纹杆连接；足部分，由一个马蹄环和一个半环组成，环的半径与胫骨外固定环半径一致；连接部分，前足半环与胫骨近端全环用斜拉杆连接，足跟部马蹄环与胫骨远端全坏的内外侧分别用延长杆连接。

术中操作：胫骨部分：术前预装好的胫骨环形支架套于患肢小腿上，胫骨近端全环平面与胫骨干轴线垂直，用2枚克氏针穿过胫骨将胫骨近端全环固定。对于大龄儿童，一般选择2.0 mm粗细的克氏针，克氏针夹角60°～ 90°为宜。同理，用2枚克氏针将胫骨远端全环固定。跟骨部分：用2枚克氏针由内向外经皮交叉穿过跟骨将跟骨固定，并将克氏针固定于马蹄环上。跖骨部分：用1～2枚克氏针经皮自第1跖骨头穿至第4跖骨头，并将克氏针固定于马蹄环前足部分。连接部分：主要通过铰链的连接来连接外固定架并调节外固定架。足跟部马蹄环与胫骨远端全坏的内外侧分别用带铰链的延长杆连接。术中安装外固定架时将前足内收畸形矫正。

术后操作：术后让患者先适应外固定架5～7 d，术后5～7 d后开始调节，调节速度每天1 mm为宜，分2～3次完成。在患者出院前将调节方法教会患者家属或患者本人，使其出院后能正确调节。

调节的顺序为先纠正前足内收畸形、再纠正足内翻畸形，最后纠正踝关节跖屈畸形。外固定架固定全过程，需加强患肢功能锻炼。术中通过安装外固定架时先纠正前足内收畸形。然后通过调节踝关节两侧的延长杆，纠正足内翻畸形，至足内翻畸形过度矫正到10°～15°时，停止牵伸。再通过踝前斜拉杆纠正踝关节跖屈畸形，至踝关节跖屈畸形过度矫正到10°～15°时，停止牵伸。畸形纠正后，维持足的矫正位4～6周。维持过程中以活动足踝关节为主。拆除外固定架后，软组织比较柔软的，近期可佩戴合适的中立位支具；如果软组织仍较僵硬，需继续矫正位石膏固定4～6周，拆除石膏后佩戴支具。半年至1年内应坚持日夜佩戴支具，以后坚持夜间佩戴至发育停止。对于合并高弓足者，若外固定牵引拆除后，高弓足改善不明显，可行软组织松解，截骨或关节脱位复位术。

1.4 疗效评价标准 使用 ICFSG 评分方法对患足进行评分。ICFSG 评分系统主要包括三大部分：形态学评价、功能评价及影像学评价，形态学评价含6小项，功能评价含20小项，影像学评价为10小项。每项为0～2分，均为负分。结果分四个等级：0～5 分为优秀，6～15 分为良好，16～30 分为合格，30分以上为差。

2 结果

所有患者均得到1～2年随访，外固定架固定调节时间为3～6月。拆除外固定架后1年，ICFSG评分结果为优 10 足，良 5 足，中 2 足，差 1 足。优良率达83.33 %。ICFSG评分结果为差的脑瘫后遗症患者高足弓症状明显，拆除外固定架后给予软组织松解术及截骨术，术后ICFSG评分结果为优。随访过程中所有患者均未复发。

3 讨论

对于大龄儿童僵硬型马蹄内翻足，临床上治疗比较复杂，方法较多，但是治疗周期都很长，往往单纯一次手术难以纠正所有的畸形［6］。大龄儿童僵硬型马蹄内翻足的畸形涉及多处软组织的挛缩以及足踝部多关节的畸形，Ilizarov技术通过外固定架的灵活调节，可有效的纠正各部位的畸形，恢复足踝关节正常的解剖关系，可以最大限度减小创伤、关节活动受限及复发等传统手术的不足［7］。Ilizarov技术可以按照Ponseti石膏的矫正顺序，依次纠正前足内收、跟骨内翻及足踝跖屈畸形。研究表明，牵张成骨理论也证明外固定架缓慢的牵伸，有利于骨形态的恢复，纠正骨关节的异常力线而纠正马蹄内翻足畸形［8-9］。因Ilizarov技术可以保留完整的跟腱，该技术在临床治疗马蹄足中广泛运用［10-11］。

笔者在临床利用Ilizarov 技术治疗大龄儿童僵硬型马蹄内翻足时也碰到一些常见问题，并通过积极的处理避免了一些并发症的出现。①针眼感染：表现为针道皮肤溃烂、发白，液体渗出，可每天用医用酒精对针眼消毒2次、保持患肢清洁干燥，必要时可配合口服头孢类抗生素。②肿痛：多为调节速度过快或患肢功能锻炼不足有关，若疼痛明显，可停止调节，待疼痛缓解后继续调节，或减慢调节速度，同时嘱患者行髋、膝、踝及足部关节活动，甚至患肢负重行走。③踝关节前脱位：调节过程中出现踝关节前脱位，主要是患者术前关节处于半脱位状态或踝部两侧调节杆位置安装不当所致。可将踝部两侧调节杆处置于小腿纵轴线上并使铰链处于踝关节中心，或者在足后跟再安装一斜拉式铰链，牵拉足跟避免其前移位明显。④连接杆脱落松动：常常是因患肢活动后螺钉松动导致的，可在每次正确调节螺母的同时，拧紧松动的螺母。

在调节过程中，宜矫枉过正10°～ 15°，但要避免过度牵伸。基础研究证实，软组织被拉伸长度超过自身长度的30 %时，可引发一系列的骨软组织病理变化［12］。

通过外固定架的正确调节，踝关节跖屈畸形及内翻畸形都可以得到满意的纠正。但是合并有明显高弓足或骨性结构变化明显者，常常需要做软组织松解或骨性截骨。若重度僵硬型马蹄内翻足经过外骨架架调节未能纠正者，可采用联合截骨方式，如矫正前足内翻内收畸形选择中足楔形截骨，矫正跟骨内翻畸形选择后足跟骨外移截骨［13］。本文ICFSG评分结果为差的患者足弓较高，足底跖筋膜挛缩，病程14年，合并有脑性瘫痪病史，纠正跟骨内翻时外固定架松动，致调节内翻效果不明显，纠正踝跖屈畸形时足部疼痛明显，被迫中止调节。拆除外固定架后给予跖筋膜松解、跖跗关节关节囊松解、足部拇长屈肌腱及趾长屈肌腱松解转位、跟骨外移截骨及中足楔形截骨，术后佩戴支具，术后3月ICFSG评分结果为优。

临床大量实践表明，术前仔细的体格检查非常重要，足踝部畸形为外固定架的设计及调节提供依据。不同的个体需要选择个性化的治疗。同时也需要积极寻找并治疗发病原因，防止术后畸形的复发。Ilizarov 技术虽可纠正绝大部分畸形，但外固定调节治疗失效时，可酌情进行骨和软组织的平衡、松解手术。

Ilizarov 技术可灵活调节外固定支架，顺应了大龄儿童僵硬型马蹄内翻足的畸形矫正顺序，具有微创、保护跟腱完整性、减少复发、疗效显著等特点。但因治疗时间较长，需要有医患间的长时间配合治疗才能达到满意的治疗目的。临床实践表明，对畸形严重者，联合有限矫形手术，可显著缩短治疗时间［14］。