浅议亚健康与无证可辨

★ 刘昌财 程绍民 何增强 沈鹏英 付丝羽 李泽明（.湖口县中医医院 江西 九江33500；.江西中医药大学中医学院 南昌 330004）

20世纪80年代中期前苏联学者赫曼教授提出“第三种状态”，处于健康和疾病之间的一种非健康非疾病状态，我国学者称之为亚健康状态［1］，又称“中间状态”“过渡状态”“灰色状态”等。这些概念的提出反映了人们对健康质量和医疗保健的更高追求，治疗的重点不仅是要治已病，还有努力做到治未病。治未病包括未病先防、既病防变、瘥后防复。亚健康人群治未病重点在于未病先防，临床上不少亚健康人群，多表现为无明显不适［2］，在初次就诊或常规体检检查时，某些常规或生化指标提示异常，异常结果尚未达到疾病的诊断标准，舌脉诊亦在正常范围，因此中医临床上无证可辨。由此可见，现代医学提出的亚健康与传统医学的无证可辨有相似之处。

1 亚健康概念及分类

亚健康状态是指人体虽无明确的疾病诊断，却过早表现出活力降低、适应性减退，尚未达到疾病诊断标准，是介于生理与病理之间的一类以功能下降为主要表现的状态［3］。1984年WHO健康定义为：“一种身体上、精神上和社会上的完美状态，而不只是没有疾病和虚弱现象。”［4］亚健康状态因主要以机体出现功能性病变，而无器质性病变，且主诉症状较多、不固定，且多种多样，全身性表现为主，被称为“不定陈述综合征”。就其分类而言，结合WHO对健康定义，可将亚健康状态分类为：以躯体症状为主的躯体性亚健康状态、以心理表现突出的心理性亚健康状态、以人际交往中出现不适感为主的人际交往性亚健康状态［5］。在此基础上，因不定陈述综合征可进一步分为以下亚型：躯体性亚健康分为过劳型亚健康、疼痛性亚健康、睡眠失调型亚健康、其他症状型亚健康；心理亚健康可分为抑郁性亚健康、焦虑性亚健康、恐惧或嫉妒性亚健康、记忆力下降性亚健康，人际交往性亚健康按不同年龄段可分为青少年型、成年人型、老年人型亚健康［6］。

就主观感受和客观检测而言，亚健康状态人群可以分为两类［2］：第一类人群称之为“有症无据”，出现各种不同的身体、心理、人际、社会交往方面的主观感觉不适或某些能力减退为主的症状，但运用现代仪器进行的辅助检查或评估尚未发现阳性指标，或出现部分指标异常，但尚未达到医学有关疾病诊断标准，无明确的诊断依据；另一类则是运用现代的仪器或方法检测出一些生物参数偏离正常范围，同样尚未达到医学有关疾病的诊断标准，临床中无明显症状、体征，出现的“无症有据”。两种分类皆须排除因生理变化而出现的暂时性症状或实验室指标改变、个体差异而表现出的异常。第一类人群在临床中因其临床表现众多，可运用八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证等辨证方法予以辨证论治，其治疗有的放矢；第二类人群因其“无症有据”，临床症状、体征不明显，出现“无证可辨”情况。症是指疾病所反映出来的单个或多个症状或体征，反映疾病的现象，症可分为主症、伴症和全身症状，主症即病人的主要痛苦，围绕主症进行问诊和分析可明确疾病定位与病性；伴症即除主症外还伴随一些其他症状。伴症与主症在疾病中密不可分，且又相互影响，伴症可进一步辅助诊断，全身症状可结合主症进行疾病的辨别。因此，症是我们认识疾病内在的病理本质的主要途径，是确立诊断、辨证和鉴别诊断的主要依据。所以症必然会反映出相应的证候，辨证即是通过症来认识疾病的内在病理，无症即无证。

2 无证可辨

随着现代医学的进步，血、生化检查、微生物、细胞、免疫学检测以及影像学的发展使人们对于疾病的认识从症状、体征不断深入至微观细胞、免疫各个不同层次结构，在临床中出现实验室检查、微观检测或影像学提示异常，与患者当前症状、体征、四诊结果不相符合，致使中医的辨证证据不足，出现无证可辨。例如肿瘤，很多肿瘤早期仅单项肿瘤标志物异常，或经手术、放化疗后无明显症状的带瘤生存或者无瘤患者，还有一些无症状的隐匿性疾病，如隐匿型肾炎、无症状性细菌尿、无症状性糖尿病、无症状性乙肝、无症状性脂肪肝、无症状性结石等，均会出现无症可辨，症状、体征不明显，进而得出无证的现象比比皆是。无证可辨中“证”是指疾病某一阶段的高度病理概括，包括病位、病因、病性以及病势［7］，出现无证可辨的可能原因包括医者经验有所欠缺，辨证能力欠成熟和选择方法较局限；或客观上的确是无证可辨［8］。结合中医文化历史发展和思维演化过程，分析无证可辨的原因可能还与以下因素相关：①在其传承的几千年历史中，天灾、战乱导致中医典籍的亡失，且古文与现代文理解上存在差异；②随着社会的进步，现代医学技术的引进及发展，中医与西医在疾病诊疗方式上不同，同样可导致无证可辨；③中医从病因、病性认识疾病，从而得出证的多样性，难以抓住主要矛盾，且现代医学的介入影响中医辨证思维，从而影响辨证；其次患者对自身症状、体征的观察及表述方面同样影响医者四诊资料的收集，影响辨证［9］。

3 亚健康与无证可辨

亚健康虽是现代医学提出的新概念，其实相当于传统医学中的“治未病”范畴。祖国医学的前瞻性，由此可见一斑。中医的“治未病”，是指在健康状态下，进行疾病的预防。因此，会出现许多亚健康患者就诊时无证可辨，临床上主要表现为各种原因导致的生物参数异常，而症状、体征不明显，例如体内生理变化、身心功能轻度失调、组织结构、生理功能减退等所导致某些生物参数轻度异常，或某些疾病发病前的生理病理学改变出现的生物参数轻度异常。导致亚健康的西医病因主要包括心理、社会、环境、饮食结构、生活习惯及行为、人际关系等因素［10］，同属中医七情、饮食、劳逸、年老体衰等病因，机体受外界刺激后，“内变-外变”系统的中间环节失常，脏腑、气血津液变化尚未达到产生症状，疾病的本质仍藏于体内，外滞后于内或外不应内，出现无证可辨；从中医体质角度看，人体是一个有机的整体，始终保持阴阳平衡，阴阳平衡被各种原因破坏后，出现相应的生理功能异常。亚健康人群大多数属于偏颇体质，偏颇体质之人阴阳保持低于正常阈值的动态平衡，对健康产生细微的正向或负向调节作用，对外界刺激不能快速应对，并且不产生症候［11］；因此，亚健康患者中出现上述无证可辨情况其病因、体质方面一定会有改变，《丹溪心法》中提到“有诸内者必形诸外”，那么，一定有蛛丝马迹可寻，遵循“有者求之，无者求之”。

亚健康患者就诊时，首先需从不同方法不同角度全面、系统的收集资料。中医讲究整体观念，认为人体是一个统一的整体，且人与自然界社会密切相关，辨证时需结合时间、环境、个体差异等因素，四诊合参，对现代仪器和化验得到的资料进行微观辨证，最后进行综合分析，才能做出准确判断，明确治疗方向。在辨证过程中需医者加强中医基础理论和文献的学习，重视病因、病性特点，除我们常用的脏腑辨证、八纲辨证、气血津液辩证外，在内伤杂病中还可结合六经病特点仔细鉴别，如实在无证可辨时还可与病相联系，使用“辨病论治”。中医诊断并非只有证，病与证常相互伴随出现，如若仅拘泥于证，则会出现失治或延误治疗，将辨证与辨病相结合，排除无证可辨困境；最后，在日常生活中重视“治未病”，加强预防保健，如若偏颇体质之人应注重调理，改善体质，调节体内阴阳平衡，做到平衡心理、合理膳食、适量运动、戒烟限酒，发现卫生问题和健康危险因素，及早采取预防措施。

总而言之，亚健康状态在日常生活中如影随行，我们应该注重自身身体变化和体检时得到的异常数据，从宏观到微观，从微观到整体论，达到有证可辨，最终使身心均处于平和且健康的状态。