张鸿雁特色推拿手法治疗小儿肌性斜颈的临床经验

★ 高正文 孔安安 张鸿雁（北京按摩医院 北京 100035）

小儿肌性斜颈是指一侧胸锁乳突肌因纤维挛缩变性引起的以头偏向患侧，下颏转向健侧为特征的疾病。属于中医“筋缩”范畴［1］，主要是由于胎儿先天禀赋不足或母体孕中失养致使胎儿颈部肌肉受损，气滞血瘀，经脉受阻，经筋结聚所致。现代医学认为，其可能与遗传、产伤、局部缺血、先天发育异常、宫内姿势不良等有关［2］。在婴幼儿中其发病率约为0.4 %～1.9 %［3］。多于 2周龄至 1 月龄发现一侧胸锁乳突肌包块而来就诊，包块多见于中下段，大小不等，质地较硬。可伴有两侧颜面及头颅不对称，甚至会出现代偿性脊柱侧弯。如能早发现并及时有效治疗，大部分患儿可恢复正常；若未能及时治疗，可遗留患侧面部及眼裂变小、头颅发育不对称、高低肩、胸廓受累等畸形，从而影响患儿的生活及心理健康［4-5］。

张鸿雁老师从事儿科推拿临床工作20余载，擅长应用推拿手法结合康复技术治疗小儿神经系统及骨骼系统疾病。在治疗小儿肌性斜颈方面积累了丰富的临床经验，提倡在“动静态触诊”基础上进行精准治疗，治疗时重视牵伸手法的应用，在临床上取得了显著疗效。笔者有幸跟随张老师学习3年，现将张老师治疗本病的经验总结归纳如下。

1 动静态触诊，精准治疗

张老师擅长触诊，在临床触诊时发现斜颈患儿除胸锁乳突肌病变外，还会累及头夹肌、斜角肌、斜方肌等，因此张老师强调通过对患儿颈部及头面的静态和动态触诊，找准受累肌肉，然后实施有目的性的精准治疗。

1.1 静态触诊 在患儿安静状态下，用玩具逗引患儿直视正前方，触诊患儿颈项及头面部。首先观察患儿下颌中点是否偏离前正中线，两侧乳突到肩水平线距离是否等长。下颌中点偏离前正中线的角度可提示下颏向健侧旋转程度，乳突到肩水平线相对缩短的距离则提示头向患侧屈畸形的程度，两者共同反映头颈偏斜程度。其次观察两侧面部是否对称，两侧眼外角至口角距离是否对称，是否存在头颅畸形（如枕偏）等，多数患儿会存在颜面及眼裂的不对称及枕偏。再用拇、食指触摸、拿捏胸锁乳突肌以感受其紧张度，有无增粗，有无包块。最后触诊两侧头夹肌、斜角肌、枕下肌群及颈肩部肌群有无紧张，患侧斜方肌发育是否饱满等情况。

1.2 动态触诊 此检查方法，适用于头控较好的患儿。患儿坐位或直立抱于家长怀中，用玩具逗引患儿做仰头和低头活动，若患儿在仰头时，头颈偏斜症状明显加重，提示头夹肌或斜方肌有挛缩；患儿低头时，头颈偏斜症状明显加重，提示胸锁乳突肌胸骨端、斜角肌挛缩明显；若做以上两个动作时，主要表现为头颈侧屈，提示距离短的一侧胸锁乳突肌、斜角肌、斜方肌以及头夹肌均有挛缩，若触诊以上肌肉均无挛缩，应注意排查其他因素引起的斜颈，如眼性斜颈、骨性斜颈等。

2 手法治疗以患侧局部为重点，施以按、揉、点、拿、拨、捻等外，重用牵伸手法

2.1 颈部操作

2.1.1 基本手法 患儿仰卧位，医者坐于患儿头顶侧，将患儿头转向健侧，充分暴露患侧胸锁乳突肌，用泡有伸筋草、透骨草、桃仁、红花等药的胡麻油或青鹏软膏涂抹在患侧胸锁乳突肌：1）自上而下按揉胸锁乳突肌，重点在起止点处。2）用拇指和食指、中指指腹拿揉患侧胸锁乳突肌。3）用拇指和食指拿住颈部包块或紧张处进行捻揉。4）点按翳风、气舍、风池、颈根、肩井等穴，以局部微红为度。

2.1.2 颈部牵伸法 颈部牵伸法是张老师治疗本病的特色手法，重点牵伸胸锁乳突肌，根据患儿颈部偏斜的形式及月龄，结合静动态检查的结果，调整牵伸的角度和体位，牵伸颈部其他受累肌肉，如斜方肌、斜角肌、头夹肌等。主要有侧屈牵伸、旋转牵伸及侧屈旋转牵伸三种手法：1）侧屈牵伸法：患儿仰卧或坐位，医者一手置于患侧肩部加以固定，一手置于患侧头部，使其头向健侧侧屈。此法多用于头颈偏向患侧，两侧乳突到肩水平距离不相等的患儿，重点牵伸颈部侧方肌群（胸锁乳突肌、斜角肌），其中6个月以内不能坐起的婴儿采用仰卧位侧屈牵伸。2）旋转牵伸法，用于颜面向患侧旋转受限的患儿，重点牵伸胸锁乳突肌，包括：①仰卧位旋转牵伸法：患儿仰卧位，医者一手放于患儿后枕部托其头部，一手置于健侧下颌部，两手协同用力使患儿头转向患侧，用于3个月以内的患儿；②俯卧位旋转牵伸法：患儿俯卧位，医者一手置于患侧肩部加以固定，一手放于同侧侧头部，使患儿头向患侧旋转，同时健侧颜面贴于床面，多用于3～6个月的患儿；③坐位旋转牵伸法：患儿坐位，助手双手放于患儿两肩部以固定患儿身体，医者一手放于患儿患侧侧头部，一手置于健侧下颌部，两手协同用力使患儿头向患侧旋转，多用于6个月以上的患儿。3）侧屈旋转牵伸法：患儿仰卧，助手双手放于患儿两肩部以固定，医者一手托于患儿后枕部，一手置于健侧下颌部，两手协调用力，使其头颈向健侧侧屈，同时向患侧旋转。此法用于头向患侧倾斜，颜面转向健侧的患儿，重点牵伸胸锁乳突肌、斜角肌、头夹肌等。当患儿低头时头颈偏歪明显加重，施以仰头位侧屈旋转牵伸法，重点牵伸胸锁乳突肌胸锁部和斜角肌。仰头时头颈偏歪明显加重，施以低头位侧屈旋转牵伸法，重点牵伸斜方肌、头夹肌、胸锁乳突肌。

2.2 头面操作 针对部分患儿伴随有颜面及头颅左右不对称者，采取患儿仰卧位，多指按揉患侧颜面部，以局部潮红为度，点按下关、颊车、大迎、地仓等穴。食、中两指按揉眼周，点按攒竹、鱼腰、阳白、瞳子髎、太阳、四白等穴。拇、食、中指自下而上捻揉耳廓，点按翳风、耳门、角孙、耳后高骨等穴。双手多指交替，自患侧下颌向上提摩，经头顶部至对侧颞部，点按率谷、悬颅片刻。手法要轻快柔和，反复操作3～5 min。对于颜面、眼裂、耳部严重不对称者，可适当延长操作时间。

2.3 四肢操作 针对部分患儿患侧上下肢较健侧活动少，两侧臀横纹不对称者，采取：1）患儿仰卧位，按揉患侧颈肩部及上肢，重点按揉冈上肌、大小圆肌、胸大肌、肱三头肌长头、三角肌等。点按肩贞、肩髃、合谷等穴。2）患儿仰卧位，拿揉患侧下肢，点按居髎、髀关、足三里、阳陵泉等穴，牵伸患侧髋关节。

3 日常调护

在手法治疗同时张鸿雁老师同样注重斜颈患儿的家庭护理：1）嘱咐家长要保持患儿颈部清洁，同时在局部进行热敷，协助改善局部血液循环，促进肿块的吸收。2）睡觉时，应让患儿下颌转向患侧睡，比如仰卧位睡时让患儿下颌转向患侧，将健侧后枕部垫高，以保持头部位置的固定。侧卧位睡时，让患儿患侧卧位，头部垫枕头，同时可以在其身后垫枕头以保持睡姿。3）在哺乳时，患儿患侧在下，喂东西时尽量让患儿向患侧转到最大角度时将食物放入口中，能吃固体食物的患儿，尽量嘱其多用患侧牙齿咀嚼东西，以促进患侧颜面发育。4）多在患侧逗患儿玩耍，同时用玩具在患侧头部斜上方，逗引患儿用患侧手向上够取。以上内容家长可在家配合完成，以更好地改善患儿头面及颈项部畸形。

4 病案举例

4.1 病案1 董某某，女，2个月。患儿42天体检时，发现其左侧颈部有包块，于北京儿研所就诊，诊断为“小儿肌性斜颈”，嘱其在家进行按摩，治疗2周未见明显改善，遂来我院就诊。现症见头向左侧偏歪，颜面转向右侧，眠安、纳可、二便调。查体：左侧胸锁乳突肌中下段可触及包块，质地较硬，头向左侧偏歪20°，颜面转向右侧，左侧颜面、眼裂较右侧小，左侧斜方肌欠饱满，轻度枕偏。B超示：左侧胸锁乳突肌近锁骨端可见一大小约为1.69 cm×0.91 cm包块。诊断：肌性斜颈（左侧）。主要施以仰卧位颈部侧屈牵伸和旋转牵伸法，每日1次，1周5次，2周后头颈偏歪症状消失，包块变软，随后治疗改为1周3次，经过6周治疗，患儿头歪等症状消失，B超显示左侧胸锁乳突肌厚 0.68 cm，右侧厚度为 0.51 cm。

4.2 病案2 卞某某，女，39天。患儿10天大时家长发现其右侧颈部有包块，于北京儿研所就诊，诊断为“肌性斜颈”，建议来我院按摩治疗。现症见头向右侧偏歪，颜面转向左侧，眠安、纳可、大便稀。查体：右侧胸锁乳突肌增粗，局部有包块，质地硬，头向右侧偏斜15°，颜面转向左侧，主动向右旋转受限，右侧颜面、眼裂较左侧小，右侧斜方肌欠饱满，轻微枕偏。B超示：右侧胸锁乳突肌锁骨端增粗，内见3.1 cm×1.3 cm×1.1 cm偏低回声包块，回声不均。左侧胸锁乳突肌厚约0.41 cm。诊断为肌性斜颈（右侧）。手法重点按揉右侧胸锁乳突肌及起止点，捻揉局部包块，按揉患侧颜面、斜方肌及健侧后枕部，施以仰卧位侧方牵伸法和旋转牵伸法。手法每日1次，1周5次，4周后患儿颈部包块明显变软，头颈偏斜明显改善，头颈主动向右旋转角度基本正常。随后家长发现患儿俯卧位抬头时，头颈向右侧偏斜比较明显，主要采取仰卧位后伸侧屈旋转牵伸法和俯卧位旋转牵伸法，手法治疗改为1周3次，治疗8周后患儿颈部包块明显变小，质地软，然患儿在立位时，头颈后仰会稍有向右偏斜，采用仰卧位后伸侧屈旋转牵伸手法，手法改为1周1次，2月后患儿症状稳定，无头颈偏斜，颜面、眼裂基本对称，B超显示：右侧胸锁乳突肌厚约为0.69 cm，回声欠均。左侧胸锁乳突肌厚约0.51 cm，患儿临床痊愈。

5 体会

推拿是肌性斜颈保守治疗的首选方法，张老师通过20余载的手法探索及临床实践，十分重视触诊的应用和中医整体观念，根据患儿年龄、头颈偏斜及触诊结果，选择不同体位和角度的牵伸手法，强调牵伸颈部一定要有角度，牵伸要有持续性，手法要柔和沉稳。

早在宋朝，胡麻油就被用于制作各种油膏剂，唐《新修本草·米部卷第十九》中提到胡麻：“主伤中，虚羸，补五内，益气力，长肌肉……疗……大吐虚热羸困……久服轻身不老。”由此可看出，胡麻油具有补气生肌的功效。伸筋草、透骨草祛风除湿、舒筋活络，桃仁、红花活血祛瘀，将以上四味药按一定比例泡于胡麻油1个月，然后取胡麻油使用，具有行气活血、舒经活络、生肌作用。另外小儿皮肤娇嫩，胡麻油作为介质，避免皮肤破损。拿、揉主要是放松手法，促进胡麻油剂的吸收，操作要轻快缓和。捻揉具有软坚散结、舒筋活络的作用，操作时力度要由轻到重，动作要稳及柔和，要避免损伤皮肤。

有报道称，规律的肌肉牵伸可有效地预防和缓解肌肉痉挛［6］。俞大方编写的《推拿学》中提到，适当的被动活动可增加肌肉的伸展性，拉长伸展挛缩的肌肉组织，松解粘连组织，有利于恢复肌肉弹性，同时挛缩的肌肉得到放松后，又可大大改善肌肉的血液循环，从而促进肿块吸收，改善肌肉挛缩［7］。牵伸手法属于被动活动手法，具有疏解痉挛、理筋整复作用，可以有效拉长颈部挛缩的肌纤维，松解肌肉粘连，恢复损伤肌肉弹性，改善头颈偏斜症状及颈椎活动功能。颈部牵伸时会明显感觉有肌肉紧张感或牵张感，牵伸到患儿颈部最大活动度时保持片刻，感觉被牵伸的肌肉有放松感后慢慢撤力，牵伸要稳，缓慢发力，力度不宜过大，切忌暴力，牵伸幅度要由小到大，逐渐增大牵伸角度。同时在牵伸过程中要求助手或家长固定患儿，不让其随意活动，以防其受到损伤。