伍炳彩运用柴胡桂枝汤验案3则

★ 杨坤 伍建光（.江西中医药大学07级硕士研究生 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

柴胡桂枝汤见于《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”［1］其中发热恶寒、肢体疼痛为太阳表证未解、风寒束表之象，呕吐、心下支结为邪气内传、少阳枢机不利、胆热犯胃之证，太阳表邪未解而又并入少阳，形成太阳少阳并病，而微字说明病症俱轻，柴胡桂枝汤主之，以小柴胡汤、桂枝汤各取半量合而为成，既用桂枝汤解肌祛风，以散太阳之邪，又取小柴胡汤通利枢机，和解少阳之邪，使相引为援的太少两感共同化解。

伍炳彩教授是第三届国医大师，江西省名中医，从医50余载，勤求古训，巧用经方。伍老认为，柴胡桂枝汤病机本质就是太阳表证未解，邪犯少阳，病位按六经辨证来说为太阳、少阳两经并病；按八纲辨证来说属于阳病，表里同病，偏于寒证、实证；按气血辨证来说应以气分为主；按脏腑辨证来说应涉及肝、胆、脾、胃［2］。本方以小柴胡汤半量和解少阳枢机、扶正达邪，桂枝汤半量解肌祛风，调和营卫。但凡症见发热，微恶风寒，肢节烦疼，微呕，胸胁心下如有物支撑感，伴有舌苔薄白，脉浮弦者皆可使用，临证时只要能反映外证未解，少阳枢机不利的病机特点，但见一证便是，不必悉具。伍老在使用柴胡桂枝汤时多根据问诊中是否有太阳穴处、两侧颈动脉处、两胁肋处等少阳经巡行部位疼痛，是否有口苦、反酸打饱嗝等胆热病症，是否容易出汗、是否喜风吹、是否怕冷、是否有项背疼痛等太阳表证来审证用药。在临床应用中伍老对于药物的配伍也是严格按照原方来执行，他认为仲景药物的配伍是很严谨的，小柴胡汤中柴胡一味不能称为和解少阳，必须配伍黄芩，一散一清，透表泄热，调畅气机，配伍人参是因邪气从太阳传入少阳，缘于正气本虚不能抵御外邪，佐之补中益气，扶正以祛邪，正气旺盛则邪无内向之机，半夏归胃经，少阳枢机不利、胆热犯胃，胃失和降，佐之以和胃降逆，生姜助半夏、大枣助人参，甘草调和。桂枝汤中桂枝、白芍相配可辛散解表而不伤阴、敛阴合营而不恋邪，白芍与甘草相配使酸甘化阴以助阴，桂枝配甘草辛甘化阳以助阳，白芍、大枣相配益阴敛营以合营，桂枝配生姜辛散解肌以调卫，生姜大枣相配温补脾胃以和营卫。为了达到上述疗效，临床中不应随便更改药物配伍关系，但经过多年经验总结，伍老提出临证时若有病人体质偏热或者病性为热象，如平素易上火、怕热等可用秦艽易桂枝，因桂枝偏于温燥散寒，而秦艽为风中之润剂，润而不燥，无论寒热均可应用。

1 验案一

刘某，女，49岁，2018年6月8日初诊。主诉：头两侧紧束样疼痛近2月。症见：头部两侧紧束样疼痛，怕冷，双眼视物模糊，周身困重，颈肩背部自觉僵硬发紧，换季或变天时腰及以下关节酸，脾气急躁易怒，容易上火，易出汗，口渴欲饮，有时饮不解渴，想吃酸味食物，无口苦口粘，纳一般，易胃胀，偶有胃脘部灼热感，寐可，大便偏干，两日一行，小便可。末次月经2018年4月27日，平素月经周期不规则，提前2～3d，经期腰酸，经量稍少，色暗红，有血块，无痛经，无经期乳房胀痛。舌质淡苔白腻，舌下络脉粗，脉弦稍数寸旺。处方：柴胡 10 g，半夏 10g ，党参 10 g，甘草 6 g，黄芩 10 g，桂枝 10 g，白芍 10 g，豨莶草 10 g，蔓荆子 10 g，全蝎3 g，生姜3片，大枣2枚，10剂。二诊：服上方后头紧样疼痛减轻七分，头晕较前减轻四分，肩颈困重减轻，双手小指、无名指夜间发麻，腰以下酸痛改善不明显，怕冷，易出汗，晨起胃脘部有灼热感，进食后无缓解，纳可寐安，二便平。末次月经2018年6月11日，经期5天，经量偏多，经色暗，夹有少许血块，经期无乳房胀痛。舌质淡苔白，舌下络脉瘀滞，脉弦寸旺。处方：守上方15剂。三诊：服上方后症状减轻。现无头痛，无头晕及紧束痛感，肩颈部稍感僵硬紧束，疲劳乏力，纳一般，寐可，大便黏厕所，日一行，小便稍有解不净感。末次月经2018年7月4日，经期5天，无血块，无痛经，无乳胀。舌淡暗，苔根部黄腻，舌下络脉粗暗，脉软寸旺。处方李氏清暑益气汤。

按：从经脉巡行路线来看：头部两侧为少阳经脉巡行路线，肩颈背既有少阳经又有太阳经脉巡行。从脏腑来看：肝开窍于目，酸为肝之味，肝主怒，容易上火，反映肝经有火，肝胆互为表里，肝经有热传入胆经，可见胆火上扰的病症。患者容易胃胀，偶有胃脘部灼热感即为胆火扰胃，致使胃气不降，脾胃气机逆乱。从寒热来看：紧束样疼痛多为风寒之邪遏阻一身之阳气，经脉不利，且寒主收引，经脉拘急，而口渴、饮不解渴是内有郁热的表现。从表里来看：有一分恶寒，即有一分表证，怕冷为外邪束表，卫气被遏，不能正常发挥“温分肉”的功能。患者有汗出，表明腠理疏松，营阴外泄、营卫不和，为太阳伤寒与太阳中风的鉴别要点。结合脉象，弦主肝胆，数主热，而寸脉主上焦，所以该患者初诊时即表现为风寒束表、营卫失调夹有肝胆郁热、枢机不利，与柴胡桂枝汤解肌祛风，和解少阳。豨莶草、蔓荆子是伍老常用药对，用于治疗湿邪上蒙清窍、湿邪痹阻经络等症［3］。患者周身困重，是有湿邪痹阻周身经络的表现，且患者换季或变天时腰及以下关节酸，风寒湿痹较为明显，加用全蝎增强祛风通络之功。该患者虽然有脾气急躁易怒、易上火、月经提前等肝经热证表现，但是无口苦，无目赤肿痛，无经期乳房胀痛，而反见视物模糊，月经量少，舌质淡。目受血则能视，肝血不足不能养目，则视物模糊，肝主藏血，女子以肝为先天，肝血不足则月经量少，且患者接近更年期，《素问·上古天真论》云“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，所以此处的肝经热证表现应判断为肝阴血不足，阴虚火旺所致，并非实火。结合患者想吃酸味食物，《内经》云“味过于酸，肝气以津”，食酸太过则肝气旺盛，迫津外泄，肝之阴血受损。因此伍老临证时并未选用清泻肝胆实火类方药。二诊时患者症状较前好转，虽有手指发麻、腰以下酸痛，但主要矛盾未变，仍守前方，三诊时症状痊愈，因久病正气皆抵御邪气外出，脾胃功能孱弱，精微物质及水湿运化失常，则见疲劳乏力、便黏、脉软等脾虚湿盛之象，与李氏清暑益气汤后病愈。

2 验案二

吁某，女，66岁，2018年8月10日初诊。主诉：头晕2月。西医诊断：眩晕症。现症见：活动则头晕，走路不稳，双手麻木，肩颈僵硬，胸闷气短，口苦，纳寐可，小便平，大便偏软，日一行，有痔疮，舌质红苔黄厚，舌下络脉粗，脉细弦寸尺旺。处方：柴胡 10 g，半夏 10 g，黄芩 10 g，生晒参 10 g，生甘草6 g，生姜 2 片，大枣 3 枚，秦艽 10 g，白芍 10 g，天麻10 g，葛根15 g，15剂。二诊：服上方后头晕减轻，头部昏沉，大腿后方筋脉拘急，不能下蹲，疲乏气短，腰痛不能伸直，膝关节无力，全身骨头痛，舌红苔黄，脉弦。处方：守上方加杜仲10 g、桑寄生 10 g，15 剂。

按：该患者西医诊断为眩晕症，反复的活动后头晕。通过症状的描述，少阳枢机不利，气郁化火，胆火上炎，胆汁上逆，则口苦，肝开窍于目，肝胆互为表里，足少阳胆经起于目内眦，胆火循经上扰，可见头晕目眩。患者兼有手麻、肩颈僵硬等症，根据《伤寒论》第171条“太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩”可考虑使用柴胡桂枝汤和解表里［1］。因患者有舌红苔黄的热象，故以秦艽易桂枝。天麻及葛根是2味伍老常用于治疗头晕的经验药，取其熄风止眩、解肌通经的功效，现也有天麻素及葛根素中成药制剂在临床中使用，对于头晕的患者亦有帮助。尺脉往往是下焦有病变的反映，伍老通过临床经验总结，如果病人尺脉偏旺，常常反映该病人患有如痔疮或者脚气等病。患者二诊时则头晕大减。肾主骨，肾虚则骨骼失养，不荣则痛，腰膝酸软也是肾精不足的表现，故二诊时加用杜仲、桑寄生补肾壮骨。之后随访患者诉服药症状减轻继续自行购买服用。

3 验案三

杜某，女，32岁，2018年8月17日就诊。主诉：大关节酸痛3月。现症见：膝关节、肘关节酸痛，夜间疼痛明显，怕冷，寐差，难入睡，无睡意，梦多，无烦躁，头顶痛，呈胀痛、沉重感，出汗较多，动则汗出，易疲劳，腰酸，左侧胁肋部不适，纳可，无口干口苦口粘，大便偏稀，小便平。末次月经2018年8月2日，周期不规则，推后，经期正常，量多，经色红，无血块，无痛经。舌淡红苔白，脉弦细寸旺。处方：柴胡 10 g，黄芩 10 g，法半夏 10 g，党参 10 g，生甘草6 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜2片，大枣2枚，剂。二诊：服上方后关节疼痛减轻，睡眠缓解，受风、洗头后则头痛，怕风怕冷，稍胸闷心慌，纳可，无腹胀，夜寐一般，二便平。末次月经2018年8月2日，周期不规则，推后，经期正常，量多，经色红，无血块，无痛经。舌红苔薄白，脉弦细寸旺。处方：守上方加全蝎3 g，15剂。

按：此患者寐差、梦多、巅顶胀痛考虑与肝经有热，胆火扰神有关。疲劳、大便偏稀多为脾气不足，运化失常的表现。动则汗出为卫气虚，不能固涩，营阴外泄。左侧胁肋部不适，胁肋部有肝胆经脉巡行，伍老认为，胁肋部不适应该作为临床中判断为柴胡证的一项重要的鉴别要点。怕冷、四肢关节疼痛为太阳表证未解，综合分析，患者现有太阳病症未罢，少阳枢机不利的表现，且脉弦寸旺，即与柴胡桂枝汤太少表里双解。二诊则关节疼痛减轻，但受风洗头后头痛明显，考虑有风象，加用全蝎祛风通络。后电话随访病症已除。

临床中伍老对于柴胡桂枝汤运用广泛，均是遵循仲景之法，审证求因，特别注重四诊合参，对于疑难病症，伍老会反复询问病史、症状，认真查探舌象脉象，仔细寻找鉴别要点，以上是学生跟诊期间的一点心得体会，望同道批评指正。