快速康复理念结合腕踝针在肩袖损伤术后病人中的应用

王丽品，左小平，梁梦莹

阳江市中医医院,广东529500

肩袖损伤是造成肩关节疼痛，影响上肢外展功能的重要原因，严重影响病人生活质量[1]。关节镜下微创手术是目前治疗肩袖损伤的最佳治疗方法之一，有术中失血少、术后疼痛轻、不良反应少、便于康复锻炼等优势[2-3]。快速康复理念是目前在术后康复护理中重点推荐的一种康复理念，通过术后指导病人运用各种有效的康复训练方法，减少手术并发症以及术后的应激反应，提高康复效率，以促进以康复为护理核心的理念，目前已经在骨外科等领域广泛应用[3-5]，但病人往往因为疼痛控制的效果不理想而拒绝进行早期康复锻炼。腕踝针属于皮内针，通过刺激皮下浅表层部位达到镇痛的目的，起效快，止痛效果明显[6]。为满足病人对快速康复的要求和对缓解疼痛的护理需求，我院将快速康复理念结合腕踝针应用于肩袖损伤关节镜下微创病人的术后康复中，效果显著，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2018年12月我院骨科行关节镜下微创手术的肩袖损伤45例病人为对照组，选取2019年1月—2019年12月行关节镜下微创手术的肩袖损伤52例病人为观察组。纳入标准:①病人术前均接受详细的问诊和查体，并通过肩部X线和核磁共振成像(MRI)检查确诊为肩袖损伤；②均有肩关节疼痛和不同程度的外展和上举障碍；③术式均采用关节镜下肩袖修补术，肩袖损伤少于1 cm；④病程>6个月；⑤病人知情同意。排除标准：①合并有恶性肿瘤或其他器官系统严重疾病的病人；②手腕、足踝部有皮肤破损的病人。试验终止标准：①发生较强不良反应，如疼痛加重及皮肤过敏等情况；②发生严重病情变化，不适宜继续干预者；③无法遵从治疗方案及随访周期的案例。对照组:女20例，男25例；年龄(50.6±2.2)岁；病程为0.8～2.6年。观察组:女25例，男27例；年龄(52.3±3.4)岁；病程为1.2～2.5年。两组病人性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

按关节镜下肩袖修补术术后进行常规护理。术后冰敷肩关节，外展枕固定肩关节于外展20°、内旋30°，患肢用颈腕带悬吊，常规进行止痛、监测生命体征、观察伤口及引流情况、预防伤口感染、关节内血肿等，根据病人的伤口情况和疼痛评分，术后当天至第5周指导病人进行术后肩关节制动训练，包括被动划圈、钟摆训练，以及肘关节、腕关节及手的主动活动锻炼；术后第6周开始肩关节各个方向的被动活动；术后第8周开始主动阻力活动锻炼；术后第12周开始肌力锻炼及抗阻锻炼。

1.2.2 观察组

在关节镜下肩袖修补术术后常规护理的基础上，将快速康复理念结合腕踝针应用于病人的术后康复与护理中，具体如下。

1.2.2.1 成立快速康复小组

小组成员包括护士长1名、副主任医师1名、专科护士6名和骨科医师2名，由小组成员负责制定关节镜下肩袖修补术术后快速康复方案，制定简单、易行的功能训练表，由专科护士按表中内容指导病人康复。

1.2.2.2 疼痛干预

在常规镇痛的基础上，采用腕踝针治疗，并辅以自我放松、注意力转移、心理暗示等心理干预以缓解疼痛。①取穴：上4(手心向内，在拇指侧的桡骨缘上)、上5(腕背面的中央，即“外关穴”的部位)；②下针：皮肤常规消毒，选择0.3 mm×40.0 mm的毫针，在与皮肤之间呈30°的位置，选用针尖朝上的方式刺入皮下，使其处在皮肤的下浅表层位置，以感受到松软的感觉为最佳，针刺入皮肤的深度以1.0寸最佳；③首次施针时机：术后6 h；④疗程：针刺后留针30 min，每天1次，2周为1个疗程。

1.2.2.3 疼痛评估

使用疼痛数字评分法(NRS)进行疼痛评估，分值越高，疼痛越严重，根据评分结果决定康复方案和康复进度。①疼痛分值>3分，按计划实施循序渐进的功能锻炼，以不感觉劳累为度；②评分在4～7分，暂停运动或者减缓运动频率和康复进度，待疼痛好转后再恢复正常康复；③评分8～10分，应暂停运动，及时检查伤口情况，必要时给予药物镇痛，待疼痛好转后恢复正常康复锻炼。

1.2.2.4 早期功能训练

①术后保持患肩功能体位，即外展位、抬高、屈曲肘部，保持前屈位。术后4 h进水，鼓励病人尽早下床活动。②术后返回病房即嘱病人握松拳及屈肘运动，握松拳每分钟30次，每次15 min；屈肘运动时，健手扶持患肢上臂以制动患肩，循序渐进开展伸肘、屈肘、屈腕关节和背伸腕关节活动。③术后第1天，在保持握松拳及屈肘运动的同时，增加肩关节的被动活动。④术后第3天可进行内收、内旋、外展的肩关节运动，可进行术后摆掌运动，伸直患肢五指，手掌向身体前侧来回摆动。

1.2.2.5 分阶段康复运动

①术后1周后，进行屈肘、展肩及内收探肩运动，由医生评估后，专科护士遵嘱执行。屈肘、展肩：以上臂为转动轴，前臂沿水平位尽量内收和外展；内收探肩：患肢屈肘，健肢扶托患肢肘部，使患肢内收，患侧手尽量探摸健侧肩部，并逐渐向后探摸健侧肩胛部，还原复位后重复上述动作。②术后2～3周，开始肩部内外旋、耸肩等训练肌力的运动。进行术后旋转运动时以健手扶持患肢上臂以制动患肩，逐渐旋转肘关节，健手扶持患肢前臂进行后推前拉运动。③术后4～7周，可以做轻度的高于头顶的动作，并且进行肩关节的助力活动，如手指攀爬活动。④术后8～12周，尽量恢复肩关节的正常活动，进行抗阻力训练，如哑铃、提重物等。抗阻力训练和牵伸治疗要维持1年以上的时间。

1.3 观察指标

分别于病人术前、术后第1天、术后第2天、术后第7天、术后第3周评价病人静息状态和康复训练时疼痛评分及肩关节活动度(ROM)，比较两组病人的术后康复情况和疼痛控制情况。

1.3.1 疼痛评分

使用NRS评分进行疼痛评估，分值越高，疼痛越严重，采用0～10的数字表示疼痛程度，0分：无痛；1～3分：轻度疼痛，能忍受；4～7分：中度疼痛，影响病人睡眠，能忍受；8～10分：重度疼痛，难忍受，影响食欲和睡眠。使用NRS评分法评估病人在患肢静息状态下和康复训练时的疼痛评分。

1.3.2 ROM评分

使用Constant Murley肩关节功能评分评估肩关节功能恢复情况，ROM评分包括前屈、外展、后伸、内收、外旋、内旋6项，最高60分，分值越高则活动范围越大[7]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人干预前后静息状态NRS评分比较(见表1)

表1 两组病人干预前后静息状态NRS评分比较 单位：分

2.2 两组病人干预前后康复训练NRS评分比较(见表2)

表2 两组病人干预前后康复训练NRS评分比较 单位：分

2.3 两组病人干预前后ROM得分比较(见表3)

表3 两组病人干预前后ROM得分比较 单位：分

3 讨论

3.1 腕踝针在肩袖损伤关节镜下微创术后病人中的镇痛优势

张春鹏等[8]的研究发现，腕踝针的镇痛特性与十二皮部经络的各种神经线路，例如皮下血管的应力变化、组织血液的形成和传播等有关，使体内的机械波与化学波达到平衡状态，从而达到镇痛的效果。近年来，肩关节镜微创手术在肩袖损伤中广泛应用，其术式有利于病人早期功能锻炼，能有效缩短康复时间。疼痛是外科手术后病人常见主诉，也是术后重点护理内容，疼痛程度直接影响病人康复锻炼积极性。因此，尽早缓解疼痛有利于病人快速康复[4]。术后如何有效镇痛，成为目前研究的热点问题，很多学者探讨了中医、西医、物理等疗法，但都存在一定的局限性、副作用、医疗费用高等问题[7]，腕踝针作为一种操作简单、副作用少、经济实惠及镇痛效果好的方法，因其独特的优势而成为一种趋势，并得到病人的欢迎。目前腕踝针主要用于治疗痛症，对骨科疾病中的急性痛症、经筋病、肩关节炎、外科术后疼痛治疗具有显著优势。王国书等[6,9]的研究结果表明，腕踝针属于皮内针的范畴，主要是刺激人体皮下浅表层部位，能快速减缓疼痛,作用效果至少持续24 h,同时能够缓解病人的肢体僵硬度,增强身体机能，有利于术后早期开展快速康复。

3.2 快速康复理念结合腕踝针可有效促进肩袖损伤关节镜下微创术后病人的早期康复

术后康复锻炼与手术技术水平对肩袖损伤病人的愈合同等重要。国外文献中肩袖修复术后康复方案存在众多争议[10-11]。郭锐等[12]的研究表明，术后早期进行康复锻炼有利于关节活动度及功能的快速恢复，且不增加发生肩袖再撕裂的风险。所以，早期进行肩关节康复训练能促进肩关节正常力学机制的恢复，更快修复损伤组织。肩关节周围肌腱多、神经末梢丰富、血液循环较差。因此，病人术后易出现剧烈疼痛，长期活动限制可导致炎性代谢物质吸收过慢，进一步形成肌腱挛缩、肌肉失用性萎缩，肩关节牢固性和活动度变差。快速康复以促进康复为目标，而功能训练的时机选择对康复速度有重要影响，早期进行肩关节康复训练能促进肩关节正常力学机制的恢复，更快修复损伤组织[13]。本研究在关节镜下微创肩袖修补手术术后病人在常规镇痛的基础上结合腕踝针干预疼痛，快速满足肩袖损伤关节镜下微创病人对康复的强烈要求和对缓解疼痛的护理需求，尽早缓解肩袖损伤术后疼痛，以提高病人日常生活活动能力，改善病人肩关节功能，提升病人肌力。

4 小结

目前的康复理论认为疼痛是影响病人术后早期进行康复锻炼的重要因素。无痛是病人的基本权利，术后必须有效镇痛，才能保证病人肢体功能锻炼的积极主动性，使病人顺利完成康复计划。术后如何有效镇痛成为目前研究的热点问题，很多学者探讨了中医、西医、物理等疗法，但都存在一定的局限性[7]。快速康复理念对现有干预措施进行优化、完善和补充，从根本上缓解病人的焦虑及痛苦，有效减轻病人应激水平，减少术后并发症，加快病人康复[14-15]。腕踝针作为一种操作简单、副作用少、经济实惠且镇痛效果好的方法，因其独特的优势成为一种趋势，并得到病人的欢迎，为肩袖损伤病人的术后镇痛和早期康复提供临床依据。