成人ICU病人睡眠促进策略的证据总结
2021-02-07李宝宝吕珊珊杨丽娟
郑 静，陈 林，李宝宝，吕珊珊，杨丽娟
山东第一医科大学附属省立医院，山东250021
睡眠障碍在重症监护室(ICU)病人中较为普遍，并可持续至病人出院后相当长一段时间[1]，常表现为入睡困难、睡眠片段化、睡眠节律紊乱、浅睡眠时间增加、慢波睡眠及快速动眼期睡眠缩短[2]。睡眠障碍会导致病人机体免疫、呼吸及神经功能受到影响，改变氮平衡、影响伤口愈合、增加感染风险及谵妄发生率，最终延长病人住院时间、增加治疗费用[3-9]。近年来，我国各医疗机构逐步开始加强对ICU病人睡眠的关注，但发表的文献以影响因素分析、单项干预措施实施效果评价为主，缺乏系统、高质量的证据总结。本研究通过系统检索国内外高级别的证据，旨在为ICU工作人员提供可靠的病人睡眠促进策略的相关证据。
1 方法
1.1 文献来源
系统检索了Up to Date、BMJ、the Cochrane Library、国际指南协作网(GIN)、英国国家卫生与照护优化研究所(NICE)、苏格兰校际指南协作网(SIGN)、美国国立指南库(NGC)、MedLine、医脉通指南网、CINAHL等数据库中有关ICU病人睡眠促进的指南、证据总结、系统评价、专家共识及与证据密切相关的原始研究。检索时间为2010年1月1日—2019年1月31日。
1.2 检索策略
1.2.1 中文检索策略
以医脉通指南网为例，中文检索策略如下：
#1 ICU OR 重症监护室 OR 重症监护病房 OR 监护室 OR 监护病房
#2 睡眠
#3 促进OR改进 OR 管理
#4 病人OR患者
#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4
1.2.2 英文检索策略
以GIN为例，英文检索策略如下：
#1 ICU OR intensive care unit OR critical care unit
#2 sleep OR somnus
#3 promotion OR improve OR promote
#4 patient
#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4
1.3 纳入与排除标准
1.3.1 纳入标准
①内容涉及ICU病人睡眠的管理、治疗与护理等内容；②研究对象年龄≥18岁；③对于已修订的指南，纳入最新版本。
1.3.2 排除标准
①重复收录或直接翻译的指南；②相关会议摘要、讨论稿、指南草案、解读、节选等。
1.4 文献质量评价
使用临床指南研究与评价工具Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[10]对纳入的指南进行质量评价，采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)[11]对系统评价论文的真实性评价工具评价论文的质量，证据总结追溯到相关证据所依据的文献进行质量评价。队列研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对队列研究的真实性评价工具[11]进行质量评价。质量评价均由2名经过循证培训的研究人员独立完成。根据独立评价后的结果，共同讨论每篇文献的评价结果，如有争议，与第3者商议，决定纳入或剔除。
1.5 证据分级及推荐级别
证据分级和推荐级别采用“2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统”[12-13]进行评价，具体情况按照生成最佳证据所纳入的原始文献的类型而定。
2 结果
2.1 文献检索流程及结果
本研究共纳入8篇文献[14-21]，其中队列研究1篇[21]，指南1篇[14]，系统评价6篇[15-20]，其中证据文献检索流程及结果见图1。
图1 文献筛选流程图
2.2 纳入研究的基本特征(见表1)
表1 纳入研究的一般资料特征
2.3 文献质量评价结果
1篇指南[14]、6篇系统评价[15-20]及1篇队列研究[21]的文献整体质量较高，均准予纳入。
2.3.1 指南的质量评价结果(见表2)
表2 指南的质量评价结果
2.3.2 系统评价的质量评价结果(见表3)
表3 系统评价的质量评价结果
2.3.3 队列研究的质量评价结果(见表4)
表4 队列研究的质量评价结果
3 证据汇总
3.1 睡眠监测
ICU病人的睡眠监测分为客观监测及主观评估。客观监测常采用体动记录仪、双频谱分析、脑电图及多导睡眠监测仪等设备完成，但客观监测对ICU病人谵妄发生率、机械通气时间、ICU住院时间、ICU死亡率及病人满意度的影响如何并未进行评价，因此将其常规用于ICU病人评价并不适用[14]。鉴于此，建议临床医护人员应该使用一种科学的评估工具，如理查兹-坎贝尔睡眠量表(Richards-Campbell Sleep Questionnaire，RCSQ)或非正式的床旁评估常规监测病人的睡眠(Ⅴb，弱推荐)。
3.2 机械通气模式
有研究得出，夜间应用辅助控制通气模式较压力支持模式可提高重症病人的睡眠效率[13]。也有研究表明，应用辅助控制通气模式较压力支持模式在总睡眠时间上无差异，但快动眼睡眠(rapid eye movement，REM)时间相对更多[14]。因此，建议有条件的情况下，夜间使用辅助控制通气模式(与压力支持模式相比)改善重症病人睡眠[13-14](Ⅱa，强推荐)。
3.3 音乐疗法
一项针对28例ICU病人开展的小型随机对照研究显示，接受音乐疗法的病人入睡后前2 h内N2期睡眠时间较未接受者短，N3期睡眠时间较未接受者长，并可改善病人的睡眠质量与睡眠效率[14,17]。音乐可能会发挥减轻疼痛或焦虑的作用。因此，如果病人(或其家属)提出要求，则应予以考虑(Ic，强推荐)。
3.4 针灸疗法
一项针对85例ICU病人开展的随机对照研究显示，专业人员于19:00～22:00对病人的6个穴位进行针炙，每个穴位3 min，可增加病人夜间睡眠时间，减少日间睡眠。然而，由于该研究存在明显的选择偏倚，培养1名合格的针灸师成本较高，缺乏多中心的临床有效性验证。因此，不建议使用针灸改善重症病人睡眠。对已经具备专业人员的机构来说，如病人需要，则可以提供[14](Ⅱb，弱推荐)。
3.5 背部按摩
对69例老年心血管病人进行分组，比较6 min背部按摩、放松技术联合放松音乐疗法及常规护理3种模式对病人睡眠的效果，结果显示，背部按摩组比对照组的睡眠时间增加了1 h，睡眠效率指数显著提高[17](Ⅱc,弱推荐)。
3.6 声音及光照
2项关于耳塞和(或)眼罩的随机对照研究评估了通过使用耳塞和(或)眼罩降低ICU夜间噪声及光照对病人睡眠质量的影响[22-23]。使用耳塞及眼罩可将心脏手术病人术后当天ICU夜间睡眠维持于术前水平，对未实施镇静治疗的病人，提供耳塞可改善病人自评的睡眠质量，降低谵妄发生率。由于提供耳塞是一项低成本的干预措施，对于无法自主入睡的病人，应当询问其是否需要佩戴耳塞[13,22-23](Ⅰb，强推荐)。引起声音峰值超过80 dB的噪声均可通过行为修正进行改正，对ICU工作人员进行行为修正教育培训可能会降低ICU的噪声水平。降低噪声的其他措施包括降低报警声及谈话声、关闭电话、电视及收音机、提供安静时间协议。以上降低声音的措施可使病人睡眠时间增加1.6倍[20](Ⅱb，强推荐)。另外，增加白噪音(如海洋声)可降低ICU噪音导致病人睡眠的中断，增加睡眠深度、提高睡眠质量[20](Ⅰc，强推荐)。
3.7 夜间干预
一项针对200例ICU病人为期7个月的回顾性观察性队列研究显示，每例ICU病人夜间(22:00至次日06：00)所接受的护理干预行为为4.7～11.8次，平均9.0次，最常见的包括评估(约3.0次)，病人照顾活动(约3.0次)、护理操作(约2.8次)[12]。可通过夜间集中护理操作，或将翻身、沐浴、给药、常规检查、采血等护理工作调整至日间；如对病人持续监护，则删除或尽量减少夜间护理评估等措施减少对病人睡眠的干扰[13,21](Ⅲe，弱推荐)。
3.8 药物
3项系统评价[14-15,18]的结果显示，褪黑素及安慰剂对ICU病人睡眠质量影响的Meta分析结果并不显著。因此，不建议对ICU病人使用褪黑素来改善病人睡眠(Ⅰb，强推荐)。4项研究[14-15,16,18]纳入149例病人的系统评价以及一项比较丙泊酚与安慰剂的随机对照研究均显示，丙泊酚没有明显改善睡眠。此外，丙泊酚与抑制快速动眼期睡眠、血流动力学副作用及呼吸抑制有关，因此不推荐仅为了改善危重病人的睡眠而使用丙泊酚(Ⅰb，强推荐)。2项随机试验(n=74)比较了右美托咪定与安慰剂在机械通气危重病人中的作用，结果显示，右美托咪定(相对于安慰剂)增加了N2睡眠和减少N1睡眠。然而，2项研究都没有显示减少睡眠碎片或增加快动眼睡眠。因此，不推荐在夜间使用右美托咪定来改善重症睡眠[14](Ⅰb，强推荐)。
4 最佳证据总结(见表5)
表5 最佳证据总结
5 小结
本研究总结了促进成人ICU病人睡眠的最佳证据，这些证据涉及睡眠监测、机械通气模式、音乐疗法、针灸疗法、背部按摩、声音及光照、夜间干预及药物共8个方面，共10条目。这8个方面在促进成人ICU病人睡眠方面有显著成效，但其中关于不使用药物(褪黑素、丙泊酚、右美托咪定)改善睡眠方面，可根据医嘱情况执行。因此，ICU工作者可基于以上证据，在充分考虑临床情景、结合专业人士的判断及病人的意愿后，审慎地将证据融入到现有的工作流程中。
