网络干预疗法对产后抑郁症治疗效果的Meta分析

高锦萍，朱瑞芳，曹 妍，王亚萍，刘梦玥，韩世范*

1.山西医科大学护理学院，山西030001；2.山西医科大学第一医院；3.山西医学期刊社

产后抑郁症(postpartum depression)是最常见的分娩并发症，是一个严重且普遍存在的公共卫生问题[1]。据世界卫生组织数据显示，孕产妇在妊娠期和产后经历精神障碍的概率分别为10%和13%，且主要为抑郁症，在发展中国家，这一比例甚至更高，即妊娠期为15.6%，产后为19.8%[2]。据一项关于我国产后抑郁发生率的Meta分析结果表明我国产妇产后抑郁的检出率为15%[3]。当产后抑郁得不到及时治疗时，不仅对产妇的身心产生危害，同时可影响婴幼儿认知功能、智力，增加婴幼儿的患病风险[4-7]。由于产后抑郁发生率高且危害广泛，及时准确的识别和治疗显得尤为重要。有研究表明，89.3%的妇女在孕产期时将互联网作为获取信息的主要方式，互联网已经成为女性获得社会支持的主要方式[8]。基于网络的普及性和便利性，网络干预已成为一种新型健康管理模式[9]。网络干预是指运用互联网来实现干预的一种方法，用网站、网页、微信、QQ等多种形式来呈现干预内容[10]。其在治疗抑郁、焦虑、饮食失调、失眠的效果已得到证实[11-12]。已有多项临床试验研究网络干预对产后抑郁的影响，本研究旨在系统评价网络干预对产后抑郁的影响，为我国临床治疗和预防产后抑郁提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究对象：符合精神疾病诊断和统计手册第5版(DSM-5)[13]、国际疾病分类第10版(ICD-10)[14]或中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)[15]中1种的诊断标准，或符合抑郁评分量表的诊断标准；②干预措施：试验组为网络干预治疗，对照组为常规治疗；③研究类型为随机对照试验(RCT)；④结局指标：主要结局指标为抑郁，次要结局指标为焦虑，不限制焦虑、抑郁的评估工具。

1.1.2 排除标准

①研究对象为患有严重躯体疾病者、既往有精神病史并接受药物治疗者；②无法获取全文，数据不完整；③重复发表或雷同的文献。

1.2 文献检索策略

应用计算机系统检索以下数据库：PubMed、the Cochrane Library、EMbase、CINAHL、Web of Science、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学数据库(CBM)、万方数据库(WanFang database)。中文检索词为产后抑郁症、产后郁闷、网络干预、在线干预。英文检索词为“depression,postpartum”“puerperal disorders”“postnatal depression”“post-partum depression”“postpartum depression”“postpartum depression”“post-natal depression”“post-natal depression”“puerperal disorder”,”Internet-based intervention”“Internet based intervention”“Internet based interventions”“Internet-based interventions”“web-based intervention”“web-based interventions”“web based intervention”“web based interventions”“online intervention”“online interventions”“Internet intervention”“Internet interventions”“network intervention”“network interventions”。检索时间均为建库至2020年4月14日。此外，追溯纳入文献的参考文献，以PubMed为例，英文检索式如下：

#1 "depression,postpartum"[MeSH]

#2 "puerperal disorders"[MeSH]

摄影师阿音的一组纪实人像作品在第六届“十杰”评选中尤为引人注目。不仅是因为这类题材少，更是因为作者的手法变化细腻有效，能利用不同的场景，找到点、线、面及透视的关系，运用纪实的拍摄特点和有组织的人像摄影手段，真实、客观地展现出人物生动、与众不同的生活形态，展示了强烈的民俗内涵。再次证明，平实、凝练、真挚的纪实人像作品最能打动观者。

#3 "postnatal depression"OR "post-partum depression" OR "postpartum depression" OR "postpartum depression" OR "post-natal depression" OR "post-natal depression" OR "puerperal disorder"

#4 #1 OR #2 OR #3

#5 "Internet-based intervention"[MeSH]

#6 "Internet based intervention" OR "Internet based interventions" OR "Internet-based interventions" OR "web-based intervention" OR "web-based interventions" OR" web-based intervention" OR "web-based interventions" OR "online intervention" OR "online interventions" OR "Internet intervention" OR "Internet interventions" OR "network intervention" OR "network interventions"

#7 #5 OR #6

#8 #4 AND #7

1.3 文献筛选与质量评价

由2位评价者分别对文献进行筛选。首先，通过阅读文题和摘要，剔除重复和不符合纳入标准的文献；其次，对可能纳入的文献进一步阅读全文并交叉核对结果；对存有异议的文献，由2位评价者共同讨论协商，仍不能取得一致意见时，请第3位评价者进一步评价。借助Cochrane偏倚风险评价工具评价纳入的RCT,其包括6个条目，主要从随机序列产生、分配隐藏、盲法(包括对研究者、受试者及研究结果)、结局数据的完整性、报告偏倚及其他偏倚来评价文献的偏倚风险。每个条目偏倚评价结果用“高风险偏倚”“低风险偏倚”和“不清楚”表示。

1.4 资料收集

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.2和Stata 15.0软件行Meta分析，计数资料用相对危险度(relative risk,RR)及95%置信区间(confidence intervals,CI)表示；计量资料采用加权均方差(weighted mean difference,WMD)或标准化均方差(standardized mean difference，SMD)和95%CI表示。采用Q检验及I2进行异质性检验，当P>0.1,I2≤50%，表示各研究之间异质性可接受，采用固定效应模型合并效应量，当P≤0.1,I2>50%,表示各研究间存在较大异质性，采用随机效应模型合并效应量。若某结局指标纳入的研究数量>10,采用Egger法进行发表偏倚检测,否则不予分析。

1.6 证据的质量评价

借助GRADE评价系统对结局指标的证据质量进行评价，从5个方面(偏倚风险、研究结果的一致性、间接性、精确性及发表偏倚)对纳入的RCT的质量进行评价，证据质量分为“高、中、低和极低”4个等级，推荐强度分为“强推荐和弱推荐”2个等级。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检获得相关文献206篇，剔除重复44篇，通过阅读题目和摘要剔除129篇，进一步阅读全文后剔除23篇，最终纳入10篇文献[16-25]，文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征

纳入研究来源于我国、英国、澳大利亚、新加坡、美国、葡萄牙及荷兰7个国家。7项研究[16-18，21-23，25]采用爱丁堡抑郁量表(EPDS)进行抑郁筛查，1项研究[24]采用广泛性焦虑量表(GAD)进行筛查，1项研究采用流程抑郁自评量表(CES-D)和医院焦虑、抑郁量表(HADS-A)量表进行筛查,1项研究[20]采用病人健康问卷(PHQ-8)进行筛查。8项研究[16-19，22-25]采取EPDS评估疗效，2项研究[20，24]采取健康问卷抑郁症状群量表(PHQ-9)评估疗效，1项研究[21]采取贝克抑郁量表(BDI-Ⅱ)及抑郁、焦虑和压力量表(DASS-21)评估疗效，纳入研究基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 文献质量评价结果

8项研究[16,18-19,21-25]采用正确的随机化法(6项研究采用计算机软件产生随机序列，1项研究采取单纯随机化，1项研究采取最小化法)，2项研究[17,20]未采取正确的随机化法(1项研究只提到“随机”二字，1项研究采取病人自愿选择)；5项研究[18-19,23-25]对随机方案采取了分配隐藏(2项研究采取不透明、密封的信封，3项采取计算机生成的代码)，其余研究未采取分配隐藏；2项研究[24-25]对结果评价实施盲法，其余研究均未采取盲法；10项研究均存在失访/退出的情况，均对失访/退出情况进行说明，其中2项研究[19,21]采取意向性治疗分析；10项研究[16-25]均有明确的纳入与排除标准，基线可比，未见有利益冲突。因此认为10项研究[16-25]未存在其他偏倚，风险偏倚评价见图2。

图2 风险偏倚评价

2.4 Meta分析结果

在纳入的10项研究中，1项研究[21]因采用的抑郁评估量表与其他研究不同，未纳入Meta分析，行描述性分析，故纳入9项研究[16-20,22-25]行Meta分析。

2.4.1 网络干预对改善抑郁的效果分析

9项研究[16-20,22-25]评估网络干预对于产后抑郁的影响，异质性检验结果显示,P=0.10,I2=40%，各研究间异质性可接受,采用固定效应模型进行Meta分析,由于各研究网络干预产后抑郁的疗程及评估时间不一，采用SMD合并各效应值，结果显示，试验组(网络干预治疗组)与对照组(常规治疗组)在治疗产后抑郁方面存在统计学差异，试验组抑郁的改善优于对照组[SMD=-0.34,95%CI(-0.45,-0.22),P<0.000 01]，见图3。1项研究[21]采用BDI-Ⅱ测量网络干预结束12周产妇的抑郁情况，结果表明网络干预对于改善产后抑郁的效果优于常规治疗。

图3 网络干预治疗产后抑郁情绪效果的森林图

2.4.2 网络干预对改善焦虑的效果分析

5项研究[18-19,21,23-24]评估网络干预对产后焦虑的影响，异质性检验结果显示，P=0.37,I2=7%，各研究间异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析，由于各研究采用不同的评估工具测量焦虑，采用SMD合并各效应值，结果显示，网络干预与常规治疗对产后焦虑的影响存在统计学差异，网络干预产后焦虑的改善作用优于常规治疗[SMD=-0.20,95%CI(-0.39,-0.02),P=0.03],见图4。

图4 网络干预对产后焦虑情绪影响的森林图

2.5 发表偏倚

因各指标的纳入文献不足10篇，未行发表偏倚检测。

2.6 GRADE证据评级结果

本研究对网络干预治疗产后抑郁症和焦虑的效果的Meta分析结果进行证据等级评价，中等级证据支持网络干预治疗可有效改善产后抑郁情绪，中等级证据显示网络干预治疗可降低产后抑郁症病人的焦虑情绪，见表2。

表2 证据等级评价表

3 讨论

3.1 纳入文献质量分析

本研究纳入的10篇文献均为RCT,采用Cochrane风险偏倚评价工具对10篇文献进行文献质量评价，评价结果提示偏倚风险较高的条目集中在“是否对研究者和受试者实施盲法”和“是否对结果评价者实施盲法”；但由于研究的特殊性，很难对受试者实施盲法，由于试验组的干预措施是网络干预，对照组的干预措施为常规治疗，认为两者相互影响的可能性较小，另外由于结果指标的测量都是采用客观测量方式。因此认为盲法的缺失对于结果偏倚影响较小。纳入的文献在评估时间和评估工具方面存在差异，有可能成为异质性的来源。

3.2 网络干预的干预模式与功能

纳入研究中基于网络的产后抑郁的干预方式的网络技术支持类别主要是以网站为主，其次为电话和邮件，服务终端以电脑和手机为主。干预内容以心理支持疗法为主，干预内容通过音频、视频、图片等多种形式呈现。以上技术的应用提高了孕妇接受抑郁相关的健康服务的便利性。主要体现在孕产妇可自由安排学习时间，特别是充分利用碎片化时间来进行健康学习，并且可反复学习，提高服务的可及性。网络干预带有一定的隐蔽性，可提高产后抑郁治疗的参与率，另外技术人员可通过后台数据管理进行追踪，提高随访率和服务质量。

3.3 网络干预可降低孕产妇产后抑郁情绪

产后抑郁作为女性最常见的精神障碍类型之一，对产妇自身及婴儿都有极大的危害，定期筛查、早发现及早治疗是预防产后抑郁的重点。目前，产后抑郁的治疗主要分为药物干预和心理干预，由于药物对哺乳期妇女有一定的影响。因此，心理干预是预防和治疗产后抑郁的主要方式，如认知行为疗法、正念疗法、心理教育等心理干预方式在治疗产后抑郁中的效果已等到证实，但有研究表明，在产后抑郁病人中只有不到10%的病人得到充分的治疗[26]，这可能与孕产妇对产后抑郁的认识不足、时间限制、不便利的交通等因素有关[27-28]。网络干预是利用网络技术(如建立网络平台)在孕期和产后提供信息支持(如母婴保健)、情感支持、在线咨询指导、自我测评等，从而预防和治疗产后抑郁。较之传统的面对面干预方式，网络干预主要是以音频或视频为媒介传播干预内容，使干预内容更加生动具体，易于理解。由于网络干预带有一定的隐蔽性，可为由于疾病病耻感而不愿接受面对面治疗的孕产妇提供一种新的治疗选择，提高产后抑郁人群治疗参与率。同时网络干预不受时间和空间的约束，在一定程度上扩大了服务范围，从而使更多的孕产妇获益。另外，网络干预可根据目标人群的意见及时更新、定制和调整干预内容，最大限度地保证干预措施的适用性。

3.4 证据质量结果分析

本研究采用GRADE系统对结局指标进行证据评价，对于抑郁这一结局指标，纳入Meta分析的9篇研究由于分配隐藏不充分及失访率较高且未完整报道失访情况，可能影响结果的真实性，故对偏倚风险做降级处理；在不一致性、间接性及精确性方面暂未发现降级因素，因此网络干预可缓解产后抑郁的证据等级为中等级别。对于焦虑这一结局指标，纳入Meta分析的5篇研究由于盲法缺失，故对偏倚风险做降级处理；在不一致性、间接性和精确性方面暂未发现降级因素，因此网络干预可降低产后抑郁病人焦虑情绪的证据等级为中等级别。

4 小结

此次系统评价的结果表明，以网络为基础的产后抑郁干预方式可有效改善产后抑郁，基于网络的可及性和便利性，使得产后网络干预方式具有一定的临床应用价值，但由于纳入的研究的方法学质量不高，这一结论尚需更多高质量的RCT做进一步验证。产后抑郁的发生率高且危害大，且孕产妇难以对自己的情绪进行系统的自我测评与管理，仍是被动地接受知识灌输，缺乏自主性。目前对于产后抑郁的预防和治疗主要还是以面对面的形式为主，对于以网络为基础的干预措施较少见，但网络干预的有效性、可行性及可接受性均得到证实[27，29-30]。我国互联网技术的发展和智能手机的普及为开展网络干预产后抑郁提供技术支持。因此，我国研究者可在借鉴国外网络干预研究成果的基础上进一步开发适合我国孕产妇的网络干预平台。