运动想象疗法对脑卒中病人上肢功能影响的Meta分析

潘明月，陆关珍，李 盼，陈静娜，杨艳玲

湖州师范学院护理学院，浙江313000；2.湖州市中心医院

脑卒中，俗称“中风”，是严重危害人类健康和生命安全的常见难治性疾病，不仅给病人带来沉重的痛苦，而且给社会带来严重的负担[1]。随着医疗技术的快速发展，虽然脑卒中的致死率逐渐下降，但逐年升高的致残率却给病人与社会带来巨大的生活负担和经济压力[2]。据统计，80%的脑卒中病人会有上肢运动功能障碍[3]。因此，脑卒中后上肢运动功能的恢复是病人康复期的重点。运动想象(mental practice,MP)是指在没有明显肢体活动的情况下，内心反复模拟和排练运动活动的过程，根据运动记忆在大脑中激活某一特定的区域从而达到提高运动功能的目的[4]。运动想象疗法具有安全、方便、成本低的优点[5]。目前,国内外关于运动想象疗法对脑卒中病人上肢功能影响的文献报道众多，但不同研究的结果存在着差异。王朴等[6]的系统评价显示，运动想象疗法对脑卒中病人上肢运动功能障碍的效果与常规康复治疗比较，差异有统计学意义(P<0.05)。Machado等[7]的Meta分析结果显示，运动想象组与对照组脑卒中病人上肢运动功能差异无统计学意义(P>0.05)。由此可见，运动想象疗法对脑卒中病人上肢功能的影响仍存在争议。本研究旨在通过对已发表的相关文献进行Meta分析，评估运动想象疗法对脑卒中后上肢功能恢复的临床效果，为今后对脑卒中病人的康复管理提供参考价值。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究对象：年龄≥18岁的脑卒中病人，符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议通过的脑卒中诊断标准[8]或1978年世界卫生组织(WHO)制定的诊断标准[9]，且经头颅CT或核磁共振成像(MRI)确诊。②研究设计：随机对照试验(randomized controlled trials，RCT)。③干预措施：对照组采用常规治疗、常规康复治疗、体育锻炼、放松训练、改良的约束诱导疗法、常规物理疗法、基于游戏的虚拟现实运动疗法；试验组为在对照组的基础上采用运动想象疗法。④结局指标：Fugl-Meyer运动评分量表上肢部分(the Fugl-Meyer Upper Extremity，FMA-UE)评分、改良Barthel指数(the Modified Barthel Index，MBI)评分、上肢动作研究量表(Action Research Arm Test,ARAT)评分。

1.1.2 排除标准

①重复发表的文献；②无法获取全文的文献；③文献仅有摘要；④原始研究中数据无法得到或转换；⑤非中、英文文献。

1.2 文献检索

计算机检索维普数据库(VIP)、万方数据库(WangFang database)、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase、CINAHL。采用主题词和自由词相结合的方式进行检索。检索时间为各数据库建库至2020年1月10日。

1.2.1 中文检索策略

以CBM为例，检索策略如下：

#1 随机 OR 随机分配[不加权:扩展]

#2 运动想象训练 OR 运动想象疗法

#3 脑血管中风 OR 脑血管意外 OR 脑中风 OR 脑卒中 OR 卒中[不加权:扩展]

#4 #1 AND #2 AND #3

1.2.2 英文检索策略

以PubMed为例，检索策略如下：

#1 stroke[MeSH]

#2 strokes OR cerebrovascular accident OR cerebrovascular accidents OR CVA(cerebrovascular accident) OR CVAs(cerebrovascular accident) OR cerebrovascular apoplexy OR apoplexy,cerebrovascular OR vascular accident,brain OR brain vascular accident OR brain vascular accidents OR vascular accidents,brain OR cerebrovascular stroke OR cerebrovascular strokes OR stroke,cerebrovascular OR strokes,cerebrovascular OR apoplexy OR cerebral stroke OR cerebral strokes OR stroke,cerebral OR strokes,cerebral OR stroke,acute OR acute stroke OR acute strokes OR strokes,acute OR cerebrovascular accident,acute OR acute cerebrovascular accident OR acute cerebrovascular accidents OR cerebrovascular accidents,acute[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 mental imagery OR mental practice[Title/Abstract]

#5 randomized controlled trial[Publication Type]

#6 randomized[Title/Abstract]

#7 placebo[Title/Abstract]

#8 #5 OR #6 OR #7

#9 #3 AND #4 AND #8

1.3 文献筛选和数据提取

所有文献均导入NoteExpress软件，由2名有循证护理培训背景的研究者对文献进行独立筛选并交叉核对，若意见不合，则进行讨论解决，必要时咨询第3名研究者。提取内容包括文章第一作者、发表年份、国籍、样本量、干预时间、干预措施、结局指标。数据提取由2名研究者独立提取，完成后交叉核对提取结果。

1.4 文献质量评价

由2名研究者采用Cochrane风险评估工具评估文献的质量[10]，在质量评价过程中如有异议，与第3名研究者进行小组讨论，并取得一致意见。研究完全满足Cochrane协作网制订的标准，则发生偏倚的可能性小，质量等级为A；部分满足标准，发生偏倚的可能性为中度，质量等级为B；完全不满足标准，发生偏倚的可能性高，质量等级为C。

1.5 统计学方法

使用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析。采用加权均方差(MD)和95%置信区间(CI)表示合并效应量，χ2检验判断各研究间的异质性，若P>0.1、I2<50%认为研究间异质性可接受，选用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.1、I2≥50%认为研究间异质性较大，需进行异质性分析。若统计学异质性较大，选用随机效应模型进行Meta分析；若有临床异质性或方法学异质性，进行亚组分析和敏感性分析；若无法判断异质性来源，则进行描述性分析。同时结合漏斗图判断Meta分析中的研究是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果

计算机共检索获得1 155篇文献，手动检索获得3篇，共1 158篇文献。通过查重剩余936篇，经初筛排除817篇、复筛排除106篇，最终纳入13篇文献。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征

共纳入13篇文献[11-23]，其中中文6篇[11-16]，英文7篇[17-23]。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

(续表)

2.3 纳入文献的质量评价

13篇文献的质量等级均为B级，其中随机方案的分配隐藏均为不清楚，且研究对象及干预者实施盲法偏倚风险高的有6篇[11-16]。文献的偏倚风险见图2。

图2 文献的偏倚风险图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 FMA-UE评分

12项[11-17，19-23]研究报道了运动想象疗法对病人运动上肢功能FMA-UE评分的影响，异质性检验结果，I2=93%，P<0.000 01，选用随机效应模型进行Meta分析,结果显示，试验组FMA-UE评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=7.11，95%CI(4.19，10.03)，P<0.000 01]，提示运动想象疗法能提高脑卒中病人的上肢运动功能，详见图3。因异质性较大，进行亚组分析寻找异质性的来源。其中胡永新等[12]的研究分别在2周、4周、8周对病人进行了FMA-UE的测量，曹湾等[15]研究分别在8周、12周对病人进行了FMA-UE的测量，分别提取数据，用a、b、c、d、e表示。①对干预时间进行亚组分析，结果显示，试验组干预时间≤4周，试验组FMA-UE评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=6.06，95%CI(1.44，10.68)，P=0.01]；干预时间>4周，试验组FMA-UE评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=8.00，95%CI(3.66，12.34)，P=0.000 3]。干预时间≤4周的异质性有所减少(I2=92%)，干预时间>4周的异质性增加(I2=95%)，说明干预时间的长短可能不是异质性的来源，详见图4。②对干预方法进行亚组分析，结果显示，试验组干预方法为常规康复治疗+运动想象疗法，试验组FMA-UE评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=9.83，95%CI(6.15，13.50)，P<0.000 01]；试验组干预方法为常规康复治疗+其他干预方法+运动想象疗法，试验组FMA-UE评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=2.01，95%CI(0.48，3.53)，P=0.01]。试验组干预方法为常规康复治疗+运动想象疗法的异质性变化不大(I2=92%)，干预方法为常规康复治疗+其他干预方法+运动想象疗法的异质性明显减少(I2=31%)，说明干预方法可能是异质性的来源，详见图5。采用逐一剔除相关研究的敏感性分析，异质性未见明显改变，说明本研究结果稳定可靠，详见表2。

图3 两组病人上肢FMA-UE评分的Meta分析

图4 不同干预时间对两组病人上肢功能影响的Meta分析

图5 不同干预方法对两组病人上肢功能影响的Meta分析

表2 两组病人上肢FMA-UE评分的敏感性分析

2.4.2 MBI评分

5项[11，13-15，22]研究报道了运动想象疗法对病人日常生活能力(MBI评分)的影响，其中曹湾等[15]的研究分别在8周、12周对MBI评分进行测量，本研究对数据进行分别提取，用d、e表示，异质性检验结果，I2=76%，P=0.001 0，选用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组MBI评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=11.40，95%CI(5.55，17.25)，P=0.000 1]，提示运动想象疗法能提高脑卒中病人的日常生活活动能力，详见图6。由于异质性较高(I2=76%)，采用敏感性分析，剔除李桥军[11]的研究后，各研究间异质性可接受，I2=0%，P=0.55，采用固定效应模型进行Meta分析,结果显示，试验组MBI评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=8.63，95%CI(5.49，11.76)，P<0.000 01]，提示运动想象疗法能提高脑卒中病人日常生活活动能力，详见图7。

图6 运动想象疗法对脑卒中病人生活质量(MBI评分)影响的Meta分析

图7 运动想象疗法对脑卒中病人生活质量(MBI评分)影响敏感性分析后的Meta分析

2.4.3 ARAT评分

5项研究[17-20，22]研究报道了运动想象疗法对病人上肢动作(ARAT评分)的影响，异质性检验结果，I2=0%，P=0.48，选用固定效应模型进行Meta分析,结果显示,试验组ARAT评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=5.97，95%CI(4.74，7.19)，P<0.000 01]，提示运动想象疗法能促进脑卒中病人上肢及手功能的恢复，详见图8。

图8 运动想象疗法对脑卒中病人上肢动作(ARAT评分)影响的Meta分析

2.4.4 漏斗图(见图9)

图9 运动想象疗法对脑卒中病人上肢运动功能(FMA-UE评分)影响的漏斗图

3 讨论

脑卒中后上肢运动障碍是制约病人自理能力的重要因素。上肢功能的恢复是提高病人日常生活活动能力的重要因素之一。目前评价病人上肢运动功能的指标众多，但最常用的为FMA-UE量表、MBI量表及ARAT量表，故本研究使用这3个量表作为结局指标。运动想象疗法主要依据心理神经肌肉理论，让病人想象自己在进行肢体活动，但实际上并没有肢体活动，甚至也没有肌肉收缩，是个认知处理过程[24]。目前，国际上未规定运动想象疗法的实施方法，临床常用的主要分为3种：①在治疗师引导下的运动想象疗法；②在镜像训练引导下的运动想象疗法；③在观看录像引导下的运动想象疗法[25]。

3.1 纳入研究的方法学质量

本研究纳入的13篇文献均为RCT，均明确规定了研究对象的纳入、排除标准，纳入研究对象的基线资料均具有可比性，纳入研究的质量等级均为B，故本研究纳入的文献总体质量中等，研究结果较为可靠。本研究异质性的主要来源可能是对照方法的不同。

3.2 运动想象疗法可提高脑卒中病人的上肢运动功能

Fugl-Meyer量表能较好地对偏瘫病人肢体功能做出定量评定，是目前国际公认的评定运动功能的方法[26]。ARAT主要用于评估脑卒中后病人上肢及手功能的恢复情况[27]，被广泛应用于脑卒中的康复研究领域[28]。由于上肢运动多数是精细动作，日常生活中的诸多活动都需要靠上肢来完成[29]，仅用传统的一般康复治疗对上肢功能(特别是手部功能)进行康复，其作用不甚理想[25]。运动想象疗法可以激活大脑部分特定运动行为的皮质区，增强感觉信息输入，促进潜伏神经通路及休眠神经突触活化，增加脑血流速度，促进脑侧支循环建立，从而减轻神经功能的受损程度，有利于肢体运动功能的恢复[30]。脑卒中病人可以通过运动想象训练反复地回忆运动动作的过程，从而掌握动作要领。本研究结果表明，运动想象疗法结合常规康复治疗更有助于改善病人的上肢患侧运动功能。与Machado等[7]的结果不一致，可能与其各种结局指标未进行亚组分析，从而导致结论不一致有关。

3.3 运动想象疗法可提高脑卒中病人日常生活活动能力

本研究结果显示，运动想象疗法可以提高脑卒中病人的日常生活活动能力。运动想象训练可以充分调动病人的积极性，使病人主动参与并配合康复训练，从而进一步改善肢体运动功能，提高日常生活能力[31]。日常生活能力是评定康复效果的重要指标之一，MBI是目前国际上公认且最为常用评定日常生活能力的量表[32]。孙莉敏等[13]采用RCT评价运动想象疗法对病人上肢运动功能和日常生活能力的效果，对照组采用常规的康复治疗，试验组在接受常规康复治疗的基础上采用运动想象疗法。4周后两组FMA-UE评分及MBI评分差异均有统计学意义 (P<0.01)，表明运动想象疗法可以改善病人上肢运动功能，提高日常生活能力，与本研究Meta分析结果一致。

3.4 研究的局限性

本研究存在以下局限性：①所纳入的研究均为已发表的中、英文文献，未检索未公开出版、发行或刊登的灰色文献，可能存在一定的发表偏倚；②所纳入文献类型虽为RCT，但各研究随机分组方法均不明确，可能存在选择性偏倚；③13篇文献均未描述是否采用分配隐藏，可能存在测量偏倚；④6篇研究未对研究对象及干预者实施盲法,3篇研究未做到结果测量者的实施盲法，也可能存在一定偏倚。

4 小结

与常规康复治疗相比，运动想象疗法结合常规康复治疗可以更好地改善病人的上肢运动功能，同时提高病人的日常生活能力。希望在未来的研究中能对残肢技能康复训练进行深层次的分析，如：研究对象疾病严重程度、研究干预时长与频率、运动想象实施方法等为运动想象疗法在脑卒中病人的应用制订更加合理的方案。同时，未来应开展多中心、大样本、高质量的RCT，为运动想象疗法在临床实践中的应用提供更为科学的依据。